摘 要：从临床上常见的伤口清洗溶液的种类、性质以及如何正确选择清洗溶液等方面对各种类型伤口清洗理论和实践的新进展进行总结，旨在帮助医护人员快速、科学地选择合适的伤口清洗溶液，为临床医护人员提供参考，引起临床对伤口清洗标准化的重视。
关键词:伤口清洗溶液;伤口护理;循证护理;综述;
Research progress on evidence- based nursing of wound cleaning solution
HOU Tianfen
HAN Xue
Taiyuan Central Hospital
Keyword:wound ceansng soluloni
据统计，全球超过4亿人因不同病因造成各种各样的伤口[1]。随着我国人口老龄化及慢性疾病和创伤的发生，不同类型的伤口数量不断增加。Thomlinson于1987年提出伤口清洗的必要 [2]。选择正确的清洗溶液，可以减少伤口异物及细菌数量，去除影响伤口的障碍物，促进伤口快速愈合。本研究针对不同伤口清洗溶液的理化性质及清洗作用进行综述，旨在帮助医护人员快速、科学地选择合适的伤口清洗溶液。通过对伤口清洗的研究进展进行综述，希望能够为临床医护人员提供参考，引起临床对伤口清洗标准化的重视。
1 伤口清洗的概念
关于伤口清洗的界定，学术界众说纷纭。Fletcher将伤口清洗分为两部分，一是冲洗伤口内的松散组织和其他碎片；二是清创过程[3]。Towler[4]则认为，伤口清洗是应用流动的清洗液去除渗出物、碎片、腐肉或污染物的一种方法，不包含清创过程。澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健研究中心[5]认为，伤口清洗是使用清洗液去除伤口表面附着的碎片和坏死组织，并提出伤口清洗的操作规范。但学者们均认为伤口清洗是伤口处理过程中必需的第一步，清洗伤口能够清除伤口创面的液化坏死组织、渗出物和异物，清除细菌，为伤口创造最佳的愈合环境。
2 临床常见的清洗溶液
2.1 非抗菌溶液
2.1.1 生理盐水
生理盐水是临床常用的伤口冲洗液，特点是等渗、无毒、经济实惠、组织易耐受。美国手术协会(AORN)将其评为最常用的伤口冲洗液[6]。
2.1.2 自来水
自来水使用的前提是必须符合饮用标准或为纯净水，特点是价格低廉，尤其在院外突发情况下容易获取，处理伤口便捷、有效，但可能有微生物，如绿脓杆菌定植[7]。
2.1.3 蒸馏水
蒸馏水特点是低渗，采用蒸馏水冲洗伤口可使伤口残留的肿瘤细胞吸水膨胀，破坏，失去活性，防止肿瘤在创面种植而存活[8]。
2.2 抗菌溶液
2.2.1 含碘消毒液
含碘消毒液能够与细菌内部的氨基酸和酶联合，导致氨基酸和酶产生变性，从而杀灭细菌。有研究发现，碘附浓度为0.025～0.100 g/L时对细菌繁殖体和真菌具有良好的杀灭能力[9]。陈翔宇等[10]研究证明，有效碘为0.500 g/L的碘附稀释液对微生物有良好的杀灭效果，而我国临床常用浓度为5 g/L。高浓度的碘附5%～10%(50～100 g/L)对组织细胞毒性较强，会增加加伤口感染的风险[11],这与Kellam等[12]的研究结果一致，他认为10%的碘附会对成骨细胞具有不可的破坏作用。此外，对碘敏感的病人、妇女以及甲状腺疾病或肾功能不全(桥本甲状腺炎或甲状腺肿结节)等病人禁止使用含碘消毒剂[13]。
2.2.2 肥皂水
肥皂水是阴离子表面活性剂，它可以使蛋白质失活并破坏细胞膜，从而杀灭细菌[14]。Bhandaris等[15]的试验证明，各类抗菌类清洗溶液对骨组织、细胞均有一定破坏作用，但1%的肥皂水溶液对成骨细胞及骨组织产生的不良反应相对较少，可最大程度保护破骨细胞的形态和数量。刘淑清等[16]在一项细胞感染模型的对照试验中得出结论：肥皂水浓度控制在0.5%～1.0%是安全、有效的。
2.2.3 过氧化氢溶液
过氧化氢溶液是一种强氧化剂，接触细菌时，能破坏细菌菌体，从而杀死细菌。近年来有专家认为，体积分数3%过氧化氢溶液对于开放性伤口的止血与冲洗是安全、有效的[17]。周雪情等[18]研究提道，过氧化溶液在参与愈合创面的全过程中发挥着重要作用。也有专家认为，过氧化氢在使用过程中因有气体栓塞、灼伤皮肤等并发症风险[19]。因此，不推荐过氧化氢溶液常规使用冲洗伤口，这个可能与过氧化氢在冲洗髓腔、较小的伤口等密闭环境时释放游离氧导致空气栓塞有关。
2.2.4 银离子溶液
银离子溶液能破坏细菌的细胞壁，损伤细胞膜，干扰细胞内酶的活性和核酸的合成。因此，银离子既可以影响细菌母体的生理活性，又能干扰细菌母体的繁殖。在临床中，银离子作为广谱抗菌应用广泛。在一定范围内，随着温度的升高，银离子活性不断加强，其抗菌性越强。但当溶液pH>8.0时，银等金属离子会形成沉淀而失去杀菌作用。一项临床研究结果显示，银对机体的毒性只发生在大面积(>皮肤表面积的30%)或长时间(>30 d)使用含银敷料的情况下[20]。Brett[21]研究认为，对硝酸银过敏及高度敏感、白细胞减少症、骨髓抑制以及肝肾功能损害等病人严禁使用。
2.2.5 抗生素注射液
大多数抗生素只针对特定细菌发挥作用。有研究发现，抗生素溶液冲洗伤口会增加伤口愈合方面的问题[22]。2014年创伤和矫形外科循证实践原则指出，局部使用抗生素并不能降低伤口感染率。Barnes等[23]认为，抗生素需要与细菌接触一定的时间方可将其清除，短暂的冲洗并不能使其发挥最大作用，而且存在过敏反应，故建议不能将抗生素作为外科常规清洗液。
2.2.6 普朗特
普朗特中的主要成分聚己双胍和十一碳烯酰胺丙基甜菜碱可使细菌覆盖层分裂，并可溶解变性的蛋白质，达到阻止细菌生物膜形成和去除已形成的细菌生物膜的作用，从而控制感染[24]。它的特点是对伤口刺激性小，细胞毒性低，抑制细菌生长。井维斌等[25]在一项对照研究中认为，普特朗能快速、有效杀灭细菌，控制生物膜再生。负压伤口灌注国际专家共识中建议以将普朗特作为首选的负压封闭联合引流冲洗液[26]。
2.2.7 中药冲洗剂
传统中医认为，糖尿病足属于中医脱疽范畴，大多以瘀血阻滞、脉络痹阻、湿浊下注等发病，治疗大多以消肿祛腐、清热解毒、散结通络为主。相关研究表明，中药洗剂具有解热、抗炎、消炎等作用，可改善局部组织血液循环，加快组织复原，进而促使上皮细胞再生与恢复。复方黄柏液为临床上常用的中药冲洗液，其作用安全、可靠，可有效提高溃疡愈合效果[27]。目前，中药足浴也已作为一种辅助和替代疗法，临床应用于糖尿病足病人创面，以改善血液循环和控制感染。
2.2.8 酸性氧化电位水
酸性氧化电位水是一种来自水也可还原于水的新型绿色环保高水平消毒剂，具有杀菌谱广、高效快速、使用方便、经济快捷、无色、透明、无刺激异味的特点。同时，酸性氧化电位水与0.9%氯化钠溶液相比，可使局部皮肤更接近生理环境、加快创面的愈合[28]。国内外均有将酸性氧化电位水用于创面治疗的报道[29]。酸性氧化电位水作为伤口冲洗液，不仅可减少慢性伤口局部的细菌载量，同时可提升慢性伤口的治愈率，减少痛苦，提升病人的就医体验[30]。
3 临床常见伤口及清洗溶液的选择
3.1 急性开放性伤口
对于急性伤口的定义目前没有统一的标准，一般为突发伤，伤口能在2周内愈合的伤口，符合伤口愈合的生理过程，一般为一期愈合[31]。有文献指出，急性开放性伤口最好选用微温的饮用水清洗[32],但须警惕不洁的水管对自来水的污染，在使用自来水前，应持续放水15 s, 在没有自来水的情况下可用白开水代替。Cooper等[33,34]研究发现，清洗急性伤口时，生理盐水比自来水更能降低伤口感染率，蒸馏水和冷开水则与生理盐水作用相同。因此，院内用生理盐水清洗急性伤口更为安全放心。早在1997年吕瑞秀[35]就指出，在致伤≤12 h的急性创伤中，生理盐水独立冲洗伤口和常规冲洗伤口(3%过氧化氢和生理盐水先后冲洗伤口)效果是相同的。当急性伤口有明确的感染时，也有文献推荐使用0.1%～0.2%聚维酮碘、0.05%醋酸氯己定等溶液[36]。
3.2 慢性感染性伤口
慢性伤口是一种不能正常、有序、及时修复且修复后不能恢复正常结构和功能的伤口。临床上以糖尿病足、压力性损伤、下肢动静脉溃疡等为主要类型。据统计，目前我国糖尿病病例数已超过1亿例，患糖尿病足风险的病人高达1 500万例，明显高于世界平均水平[1]。另有研究发现，住院病人压力性损伤发生率为9.8%～19.7%,同时，下肢动静脉溃疡病例数正持续增加[2]。因慢性伤口具有高发病率、高危险性等特点，若不能及时得到处理，会延误病人最佳救治时机，致使发生截肢等损害身心健康的后果，严重影响了病人的生活质量，现已成为医疗护理领域迫切需要解决的难题之一。感染是慢性伤口经久不愈的一个重要因素，随着老龄化社会慢性病病人逐年增多，慢性伤口病人数量逐年递增，造成极大的社会负担。正确选择清洗方式及清洗液对慢性伤口愈合起关键作用。伤口愈合协会认为，慢性伤口是一种不能通过正常、有序、及时的修复过程，且修复后不能恢复正常结构和功能的伤口[37]。慢性感染性伤口特点是伤口床有大量的坏死组织、渗出物、异物及微生物，清洗伤口作为伤口护理的关键一步，应首选生理盐水。有研究表明，聚已双胍与表面活性剂相结合清洗伤口的效果优于生理盐水，如常见的普朗特液体敷料[38]。银离子溶液特别适于慢性伤口，尤其对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、万古霉素耐药菌感染具有良好的治疗效果[39]。有文献指出，应用消毒剂清洗伤口会在不同条件下影响甚至完全抑制人皮肤成纤维细胞的增生和迁移，影响伤口愈合[40]。
3.3 恶性伤口
恶性伤口是由于原发癌、局部或远处肿瘤转移到皮肤后导致的开放性和(或)有渗出的恶性皮肤溃烂[41]。有文献指出，可使用过氧化氢溶液或生理盐水对恶性伤口进行伤口清洗。周帅等[42]在对恶性肿瘤伤口症状管理的最佳证据总结中提到，伤口冲洗被认为是最有效的清洗伤口的方法，建议使用生理盐水或饮用水柔和地冲洗伤口去除坏死组织，减少伤口细菌数。但不推荐使用消毒剂冲洗恶性伤口。
3.4 烧伤急性创面
烧伤急性创面是生活中最常见的伤口，与其他用于烧伤急救的疗法相比，冷水冲洗伤口有大量的文献支持。世界卫生组织建议烧伤急救时采用流动自来水冲洗创面。国际烧伤实践指南推荐：对于热或火焰损伤，最佳的急救方法是使用合适温度的清洁自来水冷却烧伤创面15～20 min。国内的临床诊疗指南同样推荐水疗用于烧伤急救。在对于深Ⅱ°烧伤应用中药制剂冲洗取得良好研究效果，如复方黄柏液[43]。
3.5 动物咬伤伤口
我国犬咬伤急诊专家共识指出，对犬咬伤伤口局部彻底、有效冲洗非常关键。伤口冲洗用肥皂水(或其他弱碱性清洗剂)和流动清水交替清洗所有咬伤处约15 min[44]。有研究表明，在缺少狂犬病免疫球蛋白的情况下，通过有效的伤口清洗及立即接种狂犬病疫苗并完成暴露后预防程序，99%以上的病人可以存活[45]。国家卫生健康委员会办公厅发布的《常见动物致伤诊疗规范(2021)》中提到，常见15种动物致伤中大部分动物致伤，在首次伤口的清洗时应选择肥皂水(或其他弱碱性清洗剂)和流动清水交替清洗，其余根据具体动物致伤选择相应的清洗液。
4 小结与展望
伤口冲洗是最普遍的伤口清洁方式，可以去除伤口表面的细胞碎片、细菌、伤口渗出液、敷料残余物及外用制剂残留痕迹等。清洗是治疗慢性伤口的重要前提，而清洗方式和清洗液种类繁多。因此，伤口处理要结合个体情况、伤口类型选择最为合适的伤口清洗溶液。伤口清洗方式及清洗液选择应个体化应用，同时应避免慢性伤口的过度冲洗，实现清洗效果最大化。其次，在清洗操作过程中医护人员也要做好个人防护，提高手卫生依从性，保持清洁的环境，减少微生物传播，降低感染风险。
目前，临床对于各种伤口的处理往往是根据个人经验来决定，并未有足够的循证依据。本研究对不同清溶洗液进行了利弊分析，为临床上制定统一的清洗溶液指南，应用伤口清洗标准化方法提供依据，也为今后的临床实践提供研究方向。
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