摘 要：古代医籍中有关“护场”的记载，原用于描述疔疮的临床表现以及判断病情预后转归的吉恶，应用范围较为局限。目前，护场理论广泛应用于臁疮、褥疮、肿瘤、糖尿病足等疾病的治疗中。治法包括外治法和内治法，其中外治法包括中药外用、负压疗法、物理疗法、红光疗法、熏灸法、清创法、银离子敷料疗法等；内治法通过扶助正气，祛除邪气，以促使体内大护场的形成。目前存在的问题是，临床促进护场形成用药良莠不齐，病种繁杂，缺乏统一疗效标准及评判指标，样本数不足，无法准确有效地支撑护场理论的客观性、科学性、有效性，在广度和深度上均需加强。今后，应将现代技术与传统中医药充分结合，开展大规模、高质量、前瞻性的临床试验研究，将先进的医学生物学、病理、生理等多学科联合，更好地展示研究成果，挖掘护场理论的价值。
关键词：护场理论 中医外科 外治法 内治法 负压疗法 物理疗法 红光疗法 熏灸法 清创法 银离子敷料疗法
Research Progress of the Swollen Carbuncle Theory
LIU Ting-ting YIN Jiao WANG Hui GUAN Ru-dong
Binhai New Area Hospital of TCM of Tianjin;
Abstract：The records of " swollen carbuncle " in ancient medical books were originally used to describe the clinical manifestations of acne and to judge the good and the bad of the prognosis of the disease.The scope of application was relatively limited.At present, the theory of swollen carbuncle is widely used in the treatment of such diseases as sore, bedsore, tumor and diabetic foot.The treatment methods include external treatments and internal treatment.The external treatment methods include external use of Chinese medicinals, negative pressure therapy, physical therapy, red light therapy, fumigation and moxibustion, debridement, silver ion dressing therapy, etc.Internal therapy promotes the formation of a large protective field in the body by supporting healthy qi and removing evil qi.At present, the existing problems are as follows: In terms of the clinical practice promoting formation of swollen carbuncle nursing field, the good and bad drugs are intermingled, the types of diseases are complex, there is a lack of unified curative effect standards and evaluation indicators, and the number of samples is insufficient, which can not accurately and effectively support the objectivity, scientificity and effectiveness of the swollen carbuncle theory, so it is necessary to be strengthened in breadth and depth.In the future, we should fully combine modern technology with TCM,carry out large-scale, high-quality and forward-looking clinical trial research, combine advanced medical biology, pathology, physiology and other disciplines, better display research results and excavate the value of the swollen carbuncle theory.
Keyword：the swollen carbuncle theory; TCM surgery; external treatments; internal treatments; negative pressure therapy; physical therapy; red light therapy; fumigation moxibustion; debridement; silver ion dressing therapy;
古代医籍中有关“护场”的记载，原用描述疔疮的临床表现以及判断病情预后转归的吉恶，应用范围较为局限。目前，护场理论广泛应用于臁疮、褥疮、肿瘤、糖尿病足等多种疾病的治疗当中。近几年相当数量的文献资料载有相关阐述，本文就近年来对促进护场形成的研究进行归纳、梳理并深入探索，综述如下。
1 护场理论
1.1 护场渊源与演变
“护场”首见于明代赵宜真的《秘传外科方·疔疮治法》,提示并预测疮症凶吉的临床特征[1],初探“护场”概念。医家王肯堂于《证治准绳·疡医》中明确了护场定义，即“疔之四围赤肿，名曰护场”[2]。《外科启玄》中亦提出，“疔疮四围有赤焮肿，名曰有护场”[3]。由此可见，早期医家将护场定义为疔疮四周之红肿热痛的局部反应，有护场则表明疔疮为吉为顺，虽然对护场认知范围程度尚局限于疔，但该理论为后世医家提出“应”“应候”“满天星”等证候表现奠定基础，兼收并蓄诸家之长，周密精细地观察疾病，从而对护场理论进一步拓展和著述[4]。《中医外科学》将护场阐述为：“疮疡正邪交争中，正气能够约束邪气，使之不至于深陷或扩散而形成的局部作肿范围。”[5]有护场说明正气充足，疾病易愈；无护场说明正气不足，预后较差。护场理论广泛应用于现代多种疾病的临床诊疗过程中，护场可分为广义护场和狭义护场[6-7],广义护场即大护场，“护”有保护之意，“场”为斗争场所，是调动全身正气对体内一切致病因素进行的抵抗。狭义护场是针对局部外科疾病而言，以局部护场形成判断营卫气血充盈、流畅，治当调护营卫气血，促进创面愈合[8]。通过临床应用研究，中医外科学中护场理论的内涵和外延范围不断扩大。
1.2 护场形成的临床表现
护场的有无，关系疾病的预后转归，临床中判断护场形成的要点是：观察伤口肉芽组织情况，周围皮肤及周围皮肤向伤口内部收缩、塌陷情况，创面与正常组织界限，分泌物等多方面[9-10]。脓腐与正常组织之间就是中医外科学称之为护场的地带，既非坏死组织，也不是健康组织，而是病理状态的组织[11]。其形成表现多样：可为局部肿势收束，在肿胀范围四周可见皮肤皱褶；脓腔形成；坏死组织与正常组织有分界 (出现红沟)等等[12]。如在糖尿病足护场形成方面，其表现形式可分为整体与局部两大部分，整体护场表现为患者体温不高，血糖控制较好，患肢发凉、麻木、疼痛、较前好转；就局部而言，疮面周围无明显红肿、疮面疼痛感减轻、坏死组织减少、分泌物减少、质地渐稠厚、无明显异味；患足疮面坏死组织局限，不向正常组织蔓延，正常组织与疮面之间的“变性组织”面积不扩大，感染得到有效控制，血液循环得以改善，体现病情稳定局部护场形成[13]。同样，可以采用中医护场理论识别伤口清创时机，观察组患者压疮愈合计分量表评分、临床疗效、清创期时长及愈合时间等均优于对照组，表明根据中医护场理论识别伤口清创时机可提高不可分期压疮的治疗效果，缩短创口愈合时间[14]。因此，护场形成的临床表现形式多样，不同病灶在不同阶段有其特殊的表现方式，密切观察创面动态，辨证判断并给予相应的治疗措施。
2 外治法
2.1 中药外用
中药外用是药物直接作用于体表病变部位，使药效直达病所，从而发挥治疗目的。根据疮疡不同阶段特点，辨证施治，相应按照箍围消散法、透脓去腐法、生肌收口法等原则，选择合适剂型，促使局部护场形成。
膏药有黏性，具体则因组方用药不同，功用也大不相同。外敷患处可避免外来刺激和感染，改善局部血液循环、有利于创面组织的修复和再生[15-16],促使护场形成。例如，生肌祛腐膏外敷治疗压疮促其护场形成，可见皮肤与肉芽间出现白色、比较清晰、边缘皱缩的界限，创面无脓液渗出，鲜活肉芽组织增生，是局部护场的保护屏障作用已建立形成的表现[17]。王刚等[18]研制溃疡油外用治疗下肢臁疮临床观察，对照分析发现创面面积、创面菌、肉芽变化和疼痛都可以认为局部护场已成。徐利等[19]外用清热凉血软膏治疗肛肠术后感染切口，发现治疗组切口的分泌物明显增多，局部护场形成，促进局部气血通畅，增强其防御能力，改善肛周脓肿术后炎症反应期症状，促进肛周脓肿术后感染性创口的修复。
药浴、浸渍和洗剂等中药煎洗液或提取物对护场形成有促进作用。《理论骈文》云：“就病以治病，皮肤隔而毛窍通，不见脏腑恰直达脏腑一也。”[20]元代齐德之《外科精义》言：“夫溻渍疮肿之法，宣通行表，发散邪气，使疮内消也，盖汤水有荡涤之功……此谓疏导腠理，通调血脉，使无凝滞也”[21]。通过水的温热作用，能使皮肤毛细血管扩张，血流增加，从而促进中药的吸收，在药力和热力作用下促进血液循环，进而作用于全身[22]。中药煎洗液作用于体表局部，具有不同程度的抑菌能力。例如，研究复方参蛇洗剂对大鼠足跖肿的影响发现，其可缩小局部肿胀范围，控制感染，对金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、肺炎双球菌、伤寒沙门氏菌等均有不同程度的抑菌作用[23]。中药抗菌洗液采用传统水提取方法制备而成，结果表明，中药抗菌洗液可分别作用于大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等，杀灭率达到99%以上，杀菌效果随其作用时间延长而增强，随其浓度增大，杀灭微生物作用时间缩短[24]。因此，该洗剂通过抑制细菌生长，使得邪毒约束而不扩散，形成局部护场。
2.2 负压疗法
负压引流技术作为一种促使护场形成而达到创面愈合的有效治疗手段，目前越来越多地应用于临床各类难愈性创面的治疗中。负压疗法促进护场形成的机理有：①创面过量的液体积累阻碍局部免疫功能，水肿降低局部氧张力，吸走创面多余的液体，也就清除了影响氧气和营养物质有效利用的障碍，从而改善创面血液循环，促进肉芽组织生长，创面水肿消退，改善血管通透性；②负压力学效应改变创面局部血液循环灌注；③维持局部创面处于微酸、湿润的环境，能够避免外界病原菌对创面的感染[25-28]。临床利用负压引流方法，可观察到伤口内坏死组织和脓性分泌物逐渐减少，肉芽组织鲜红，细颗粒状，触之易出血，水肿消退[25]。同时临床上使用负压封闭引流技术预防和治疗创面感染，对创面中葡萄球菌属、杆菌属等有显著抑制作用，可以有效促进软组织创面内细菌清除，更好地控制创面感染[29]。清除渗液和毒素，刺激肉芽组织生长，全面引流，毒邪受到约束，有利于局部护场的形成，缩短创面愈合时间。
2.3 物理疗法
除负压引流物理方法之外，其他物理治疗技术逐渐得到发展，治疗效果在临床中被广泛认可，比如熏灸法、红外线、电磁波等通过光热电的刺激，从而加快创面局部护场和全身护场形成。
2.3.1 红光治疗
红光照射创面后，具有很好的穿透组织作用，为伤口提供更多光子聚集，更好地促进伤口愈合[30]。红光的生物调节作用是在细胞中产生光化学和光生物学变化[31],能量被人体吸收，增加局部组织温度，促进血管扩张、微血管开放、血流加速。改善局部血液循环，增加氧分压和循环灌注，周围组织可得到充足的氧和营养，促进肉芽组织生长。红光治疗能促进炎性渗出的吸收和组织肿胀的消退，提高创面内巨噬细胞的吞噬功能，有利于局部炎症的控制和消散，从而促使创面愈合[32]。临床研究表明，该方法能改善血液流变学特性、改善糖脂类代谢、提高胰岛素敏感性、促进血管内皮细胞功能活化，提高糖尿病足模型大鼠创面伤口愈合率，改善微循环障碍和局部组织缺氧缺血状态，从而起到促进足部伤口愈合的作用，形成局部护场[33]。同时，若单一波长(890 nm)近红外线光照射皮下组织，能促使内皮细胞和红细胞中的血红蛋白释放出一氧化氮[34]。临床中使用宏观照射治疗烧伤创面，能减少创面分泌物的分泌，减轻创缘反应，缓解疼痛，促进创面愈合[35]。游离的一氧化氮促使血管扩张，促进血液循环、抗炎症，对病变部位形成局部护场和整体护场均有良效。
2.3.2 熏灸法
熏灸法借助烟火对经络、穴位、病灶的温热性刺激，具有熏煨和温热之性，以疏通经络气血，协调脏腑阴阳，根据“补其不足以治虚，泻其有余以治实”的原则，利用热效应作用于病位局部，可以通过调节经络系统起到“开通腠理”“宣通行表，发散邪气”“深引热毒从内达外”,使病灶“红活”的作用[36],故熏灸法广泛应用于临床。其中，熏法具有疏通腠理、窜筋走络、流畅气血、温阳驱寒等作用；灸法主要有温泻、温通、温补等作用[37],不但能用于阳证疮疡，达到清热解毒的功效，还能用于阴证疮疡，达到温散寒毒的功效。李梴在《医学入门》中说：“寒热虚实均能灸之。”“虚者灸之，使火气以助元阳也；实者灸之，使实邪随火气而发散也；寒者灸之，使其气之复温也；热者灸之，引郁热之气外发，火就燥之义也”[38-39]。周楣声教授提出“热症贵灸”的灸法思想，此法打断恶性循环、稳定内部环境、恢复代偿功能、消除劣行冲动[40]。因此，熏灸治法无论病灶性质为阴或为阳，皆可达到良好的治疗效果，促进局部护场和全身护场的形成。
2.4 其他疗法
2.4.1 清创法
清创是创面愈合的基础和前提，清创术有狭义和广义之分[41],狭义的清创术指传统的清洗、消毒污染的创面，清除异物，用手术刀、剪切除坏死组织，使之变为清洁的创面。广义上指一切去除细菌性、坏死性、细胞性负荷的方法，施行过程中，强调保持创面处于密闭、湿润、易于愈合的环境，去除创缘衰老细胞、有利于新生上皮爬行。
创面生长效果关键在于清创时机及方法。有学者认为[42],“护场”形成后，感染周围防御性屏障系统已形成，是外科清创的最佳时机。创面局部护场形成，毒邪得以约束。对于缺血、缺氧类创面要待侧支循环建立，血液运行改善后方可清创。创面得到合理有效清创处理，及时清除坏死组织和异物，促使局部护场形成，亦有利于创面生长。清创选择最恰当的时机，采用最合适的方法，才能取得最佳效果。目前，临床清创方法主要有锐性清创、敷料清创、自溶性清创、酶学清创等，应针对各期的临床特点以及患者的个体差异，将不同的清创方法有效地结合起来[41]。
2.4.2 银离子敷料
慢性伤口存有细菌定植，增加细菌的定植量可能不利于伤口愈合，微生物无处不在，临床必须辨别细菌的平衡[43]。减少甚至消除慢性创面细菌，控制感染，使得外侵毒邪集聚，促使局部护场形成，是中医外科治疗的重点。研究发现，银具有较高的催化能力，高氧化态银的还原势极高，足以使其周围空间产生原子氧。原子氧具有强氧化性，可以灭菌[44]。目前，含银医用敷料作为新型外用药物被广泛用于临床，其主要功能是在伤口上释放出银离子，阻止细菌侵入创面，并且能吸收伤口产生的带有细菌的渗出液，而当渗出液被吸入敷料后，能进一步促进银离子的释放，起到持续的抗菌作用[45-47],达到保湿、避免污染、控制感染的作用。研究发现，银具有较好的广谱抗菌性，银离子的价态不同，其抗菌性也不同，银离子的抗菌性强弱关系为Ag3+>Ag2+>Ag+[48]。临床研究发现，应用银离子敷料与中药内服联合治疗，血液流变指标及下肢血管闭塞情况明显改善，皮肤颜色恢复正常，疮面缩小；联合中药洗剂加快创面愈合，减轻创面的炎性反应及异常渗出，有利于糖尿病足创面肉芽组织的生长，缩短创面愈合的时间[49-50]。
3 内治法
中医药内治法是通过扶助正气，祛除邪气以促使体内大护场形成的重要治疗途径，改善人体内环境，调整正气与邪气力量对比的消长盛衰，正盛则邪退，邪盛则正衰。
3.1 扶助正气
正气是人的生理状态，现代医学阐述为，有关免疫功能在内的一切抗病能力[51],包括调节皮肤和黏膜连续性，是感染微生物的主要障碍；与先天免疫及特异性免疫反应有关；调节血液循环，维持其持续性，保持人体组织的氧气和营养充足；调节细胞的凋亡活化和抑制等[52]。中医理论中正气含义有二，一指人体对疾病防御、抵抗和自然再生的能力，以及机体对内外环境的适应能力；二指脏腑、组织、功能活动[53]。因此，人体正气有赖于气血及各脏腑组织功能的共同协调维护。
从脏腑气血论护场所需之正气。《灵枢·刺节真邪篇》[53]指出“正气”又称“真气”,“真气者，所受于天，与谷气并而充身也”,说明真气包括先天之气和水谷精微之气，先天之气即元气藏于肾，水谷之气则滋生于脾胃，由肺气的宣发而输布全身，同时“肺主治节”,其功能主要通过对“气、血、水”的调控延伸到调节五脏六腑、十二官窍及全身[54]。因此，正气与肺、脾、肾三脏关系密切，若三脏功能失常则影响气的生成和运行，正气亏虚，进而影响护场形成。
心，君主之官，主血主脉。《医学入门》有云：“人心动，则血行于诸经……是心主血也”。心动为血行诸经之前提，全身的血液依赖心脏的搏动在脉中运行，而心脏搏动之根本有赖于心气。“心主血脉”,依靠心气推动血液，使血液充盈脉管，运行不止，环周不休，输布于五脏六腑，四肢百骸，皮毛肌腠，发挥其濡养作用，心、脉、血、气四者形成系统，密切关联，其生理功能都由心所主。若心、脉、血、气四者任何一部分出现异常，君主调控系统失衡，牵一发而动全身，皆影响人体正气[55-56]。
因此，扶助正气，调和脾、肺、心、肾功能，当人体所处的一种“和”状态[57],即机体为平衡状态时，人体整体护场才得以建立。
3.2 祛除邪气
邪气相对正气而言，对机体有一定程度的破坏和损害，邪气即致病因素的总称，其盛衰关系疾病的发生、发展和转归。影响护场形成的致病因素很多，如热毒、寒凝、血瘀、气滞、痰湿等，主要原因为阴阳失衡、脏腑失调、正气不足等。日久邪盛者[58],损伤正气，祛邪能够排除病邪的侵害和干扰，使邪去正安，有利于正气的保存和恢复。
在临床治疗中应整体与辨证相结合，综合考虑人体脏腑阴阳虚实。慢性难愈性糖尿病足属本虚标实之证，将淤积阻塞于经络的标实如湿、痰、瘀、浊、膏、脂等统称为“腐”。根据辨证结果选用具有化湿、化痰、化瘀、泄脂等功用的药物“化腐”。运用气血理论以祛邪，提出气为血帅，气行则血行，血行则湿祛，湿祛则炎消，炎消则体健[59]。针对寒邪凝聚所致的阴疽证，中药阳和汤对下肢动脉硬化闭塞症具有明显的疗效，功能温阳补血、散寒通滞，具有改善血液循环的功能[60]。
4 结语
综上所述，护场理论是中医外科的优势、特色，在很多疾病的治疗中发挥了至关重要的指导作用。中医外治法包括中药外敷、熏洗、光疗、负压疗法等等，具有操作简单、作用迅速、疗效显著、不良反应少等优势，结合中医药内治法，内外兼顾，促使局部护场与整体护场双重保护系统形成，对臁疮、褥疮、肿瘤、糖尿病足等多种疾病的治疗具有指导意义。目前，随着对护场理论研究不断深入，其临床应用的范围逐渐扩大，此理念也对现代中医外科以及中西医临床结合提供了一个新的研究方向。笔者搜索有关文献资料进行梳理，溯本求源，以求在挖掘整理的基础上重新认识和应用该理论，探究其理论本质和临床应用范围，旨在更好地指导临床诊疗工作。目前存在的问题是，临床促进护场形成用药良莠不齐，病种繁杂，缺乏统一疗效标准及评判指标，样本数不足，无法准确有效地支撑护场理论的客观性、科学性、有效性，在广度和深度上均需加强。今后，应将现代技术与传统中医充分结合，开展大规模、高质量、前瞻性的临床试验研究，将先进的医学生物学、病理、生理等多学科联合，更好地展示研究成果，挖掘护场理论的价值。
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