目前胃癌的主要治疗手段是胃癌根治术 , 淋巴漏是胃癌术后一种并发症 , 可导致大量水分、电解质、蛋白质及淋巴细胞的丢失 , 水电解质紊乱 , 使机体血容量减少 , 发生低蛋白血症 , 导致机体免疫力功能受损 , 因此 , 及时观察、发现淋巴漏 , 做好淋巴漏的治疗和护理至关重要［1］。2008 年 5 月~2014 年 5 月本科行胃癌术后发生淋巴漏患者 16 例 , 经保守治疗和细心护理均好转出院 , 现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1. 1一般资料 本科 2008 年 5 月 ~2014 年 5 月 , 共有淋巴漏患者 16 例 , 其中男 9 例 , 女 7 例 , 年龄 45~78 岁 , 平均年龄 64 岁。手术方法 ：胃大部切除残胃十二指肠吻合术 6 例 ,根治性全胃切除食道空肠 Roux-en-Y 吻合术 10 例 , 均行淋巴结清扫术。术后 TNM 分期：Ⅰ期2例, Ⅱ期 5 例, Ⅲ期 9例。
1. 2淋巴漏诊断标准 参考相关文献［2］拟定如下标准 ：①术后 3 d 内引流液量超出 200 ml/d, 持续 1 周以上 ；②以苏丹Ⅲ对引流液进行染色 , 确定为淋巴液 ；③引流液非血性 , 且引流液淀粉酶检测显示正常［3］。本组 16 例淋巴漏患者均符合上述标准。
1. 3治疗方法 16 例淋巴漏患者均保守治疗 , 采取低脂、低钠、高蛋白、高糖饮食 , 体液补充、持续腹腔引流、负压吸引、相应营养支持治疗、运用奥曲肽减少淋巴液的生成等措施。
2结果
本组患者术后 14~30 d 腹腔引流明显减少 , B 超提示无明显腹腔积液 , 均好转出院。
3护理
3. 1严密观察病情变化
3. 1. 1引流液观察 术后应特别注意观察并记录引流的颜色、性质、量。特别是引流的颜色。如果禁食时的清亮转为进食后的乳白时 , 应特别注意 , 如伴有腹痛、腹胀或腹部不适高度考虑淋巴漏并及时汇报医师配合处理［4］。详细记录引流液的量 , 如出现乳糜漏的量突然增加或减少时应及时汇报医师处理。
3. 1. 2全身观察 监测生命体征 , 同时检测血常规、肝功能及电解质 , 并进行腹腔引流的培养。如伴有感染应及时行抗感染治疗。同时应监测中心静脉压 , 本组采用颈内静脉置管 , 既可输液 , 又可监测 CPV 与心功能 , 如果 CPV 下降 , 血压下降提示血容量不足 , 要加快输液 , 防止血容量过低。
3. 2体液营养支持护理 禁食和肠外营养是保守治疗的主要措施。
3. 2. 1禁食 禁食状态时淋巴液量为 0.93 ml/min, 而餐后则为 225 ml/min ；从而大大减少淋巴液产生和丢失 , 促进漏口的愈合。一般患者早期应禁食 , 可减少淋巴液的产生。
3. 2. 2营养支持 淋巴漏大量液体漏出 , 会导致脂肪、蛋白质及电解质的丢失 , 可直接造成患者电解质紊乱和内环境失调。视其引流和全身情况予以胃肠外营养。营养支持是治疗淋巴漏的重要环节。胃肠外营养是指经肠外途径 ( 通常是静脉 ) 供给机体足够的蛋白质 ( 氨基酸 )、脂肪、糖类维生素、微量元素、电解质和水。肠外营养还可以抑制胃肠液分泌 ,减少淋巴液的生成。本组 16 例患者均采用中心静脉置管给予静脉营养 , 选取颈内静脉或锁骨下静脉途径输入 , 补充足够的热量及蛋白质 , 同时适当补充白蛋白 , 纠正水电解质平衡 , 促进漏口愈合。置管后应妥善固定导管严防脱出、折断 ,保持导管通畅 , 输液器与导管连接处应连接紧密以预防脱出 ,每日穿刺局部碘伏消毒并更换无菌敷料 , 并观察局部有无红肿渗出等 , 每次输注前应确认导管在静脉内。营养液配制时要严格无菌操作 , 输注时应控制滴速 45~60 滴 /min, 以免引起患者不适 , 营养液配置后应在 24 h 内用完 , 输注结束后应用稀释肝素封管 , 注意采用正压封管 , 并夹住小锁 , 以免用力时血液上涌堵塞管腔 , 接头处用无菌纱布包裹 , 妥善固定。
3. 2. 3饮食治疗 当腹腔引流液稳定 200 ml/d 以内后 , 可恢复饮食。应以低脂、低钠、高蛋白、高热量饮食为主。制定个人化膳食 , 并指导按规定进食。
3. 3引流管的护理 腹腔引流的目的 , 是将淋巴液等腹腔术后液体引流至体外 , 防止术后感染与影响伤口愈合 , 减轻患者腹痛腹胀 , 在患者应用引流管时 , 要注意护理。当班护士每次巡视患者 , 在观察腹腔引流管同时应向患者及陪护人员宣教引流管护理方面知识 , 直到掌握为止。
3. 3. 1保证引流管的通畅 随时注意观察 , 不要受压和扭曲 , 折转成直角 , 当班护士每 4 小时挤压引流管 1 次 , 保持引流通畅和处于低垂位置 , 以免影响引流或逆流。
3. 3. 2妥善固定 注意引流管妥善固定 , 避免移位、脱出。
3. 3. 3抗反流引流袋应用 本科采用康保乐公司生产的抗返流引流袋 , 可用挂钩及绳子双重固定 , 患者活动时亦较为方便 , 因其抗返流作用 , 活动时可将引流袋挂在腰间而引流液不会返流。
3. 3. 4记录 准确记录 24 h 引流液的量及性质。如发现引流液增加 , 呈乳白色 , 应立即通知医生处理。
3. 4生长抑素的治疗和护理 醋酸奥曲肽是一种人工合成的多肽 , 与人体内天然的生长抑素相似。生长抑素可作用于淋巴管上的特殊受体 , 减少胃肠道蠕动 , 从而使淋巴液的生成减少。天然生长抑素的半衰期仅 1~3 min, 而醋酸奥曲肽的半衰期为 1.5 h, 皮下注射吸收快 , 达峰时间短 , 对淋巴漏患者的疗效显着［5］。使用时应严格遵循无菌操作原则 , 严格按医嘱规定时间进行注射 , 以达到最佳疗效。奥曲肽的使用方法是皮下注射 , 长期皮下注射可在注射局部产生硬结 , 在用药时应注意两上肢交替注射 , 避免同一部位短期多次注射 ,定期进行局部热敷以促进血液循环 , 防止局部硬结的产生。
3. 5加强基础护理 患者卧床时间长 , 应加强基础护理 , 防止并发症的发生。患者术后因手术创口疼痛、引流管置管 ,全身麻醉的关系 , 患者长时间卧床易产生褥疮 , 下肢深静脉血栓、肺部感染等并发症。术后指导患者并协助患者早期卧床活动 , 有利于下肢静脉回流 , 每 1~2 小时协助患者翻身 1次 ；或鼓励患者自己翻身 , 早下床活动。鼓励患者进行有效咳嗽 , 指导正确的咳嗽、咳痰的方法 , 保持呼吸道通畅 , 帮助其拍背 , 以利于呼吸道分泌物的排出 , 取半卧位 , 腹带包扎以减轻咳嗽时的疼痛 , 必要时给予雾化吸入。
3. 6心理护理 胃癌术后淋巴漏的患者由于对恶性肿瘤本身存有悲观、绝望、焦虑等情绪 , 加之手术后出现淋巴漏的并发症 , 对它的病因、治疗及预后不了解 , 心理反应加重 ,对疾病的预后表示怀疑 , 表现更为紧张和恐惧。医务人员在护理工作中要注意发现患者情绪变化 , 主动和患者进行交谈 ,耐心倾听患者的诉说 , 护士要用通俗易懂语言 , 帮助分析治疗中的有利条件和进步、使患者看到希望 , 消除患者的顾虑和消极心理 , 增加对治疗的信心。对于不同年龄、性别、文化、病情轻重有针对性地进行心理疏导。鼓励患者与亲友多陪伴,关心患者 , 为其创造一个轻松愉快的环境 , 使患者能够积极配合治疗和护理。
4小结
胃癌淋巴结清扫术后淋巴漏是胃癌术后并发症之一 , 易引起电解质紊乱 , 甚至造成死亡 , 护理人员应密切观察引流的量、色、质 , 如有异常及时汇报医师。一旦发生乳糜漏应做好营养支持治疗和护理 , 加强引流管的护理 , 及时准确的给予各种药物 , 在做好基础护理的同时 , 应注意心理护理。
经上述治疗和护理 , 本组患者病情得到好转出院。
参考文献：
［1］ 於彩霞 . 胃癌根治术后淋巴漏的护理体会 . 现代中西医结合杂志 , 2008, 17(22):25.
［2］ 俞耀军 , 郑志强 , 林胜璋 , 等 . 胃癌淋巴结清扫术所致淋巴漏的防治 . 中华普通外科杂志 , 2005, 20 (8) : 495-496.
［3］ 潘曙光 , 左朝晖 , 欧阳永忠 , 等 . 胃癌根治术后淋巴漏的原因及防治 . 临床医学工程 , 2014 , 21(9):1137-1138.
［4］ 李德方 , 陈君武 , 周黎明 , 等 . 胃癌根术淋巴漏的原因和处理 .现代中西医结合杂志 , 2007, 16(33):20.
［5］ 韩丽英 , 张少清 . 醋酸奥曲肽治疗胃癌根治术后淋巴漏的护理体会 . 中国药业 , 2012, 21(19):72.