[ 摘 要 ] 随着人口老龄化速度加快，慢性病人数大幅增加。慢性病病情复杂且为终身性疾病，延续护理对于慢性病管理有着不容忽视的作用。本文从延续护理的概念、护理模式、存在问题及建议等方面进行综述，以期为探讨符合我国国情的慢性病延续护理模式提供依据。
[ 关键词 ] 慢性病；延续性护理；综述
目前，随着人口老龄化速度的加快，我国慢性病人数快速上升。据第四次卫生服务调查[1]数据显示，我国65 岁及以上老年人慢性病发病率高达85.2%.据我国慢性病管理的政策研究[2]显示，对慢性病加强管理力度，以有效地降低慢性病的患病率和病死率。慢性病是终身性疾病，其治疗和康复依赖于出院后有效的疾病管理。
延续性护理概念的提出使慢性病患者在不同健康照护场所或在同一健康照护场所内转移时得到持续的、正确的卫生保健护理。2015 年国家卫生计生委发布的《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》[3]指出，有条件的医院，应当明确专（兼）职人员为出院患者提供有针对性的延续性护理服务，保证护理服务的连续性，满足患者需求。可见延续性护理已受到了越来越高的关注，尤其是对慢性病管理有着不容忽视的作用。因此，本文旨对国内外延续护理概念、发展过程、模式、存在问题等方面进行阐释，以期为探索适合我国国情的慢性病延续性护理提供参考。
1 延续性护理的概念及发展过程
1.1 延续性护理的概念
目前关于延续性护理的概念国内外学者从不同角度给予不同的诠释。
美国老年护理协会[4]将延续性护理定义为一系列行为活动，用以确保患者在不同医疗场所或同一场所的不同照护水平之间转移时，其健康照护服务具有协调性及延续性，包括照护安排、患者教育以及服务提供者间的协调等。
美国延续护理联盟（Care ContinuumAlliance）[5]从人群健康的角度出发，认为延续性护理除了包括患者在机构内的转移或机构间的转移外，还包括患者在健康状态改变时的转移及在护理提供者之间的转移。美国延续护理联盟认为，延续性护理是综合性、协调性和整合性的医疗服务，其目的在于实现各种健康状态下、各种照护环境中服务质量和价值的持续改进。延续护理学者 Naylor 等[6]指出，延续护理概念的特征还包括：①关注转移阶段和高危人群；②服务具有时限性，即在出院前后的一段时间内开展，但可根据研究目的有各自不同的时间跨度，多数研究从出院前几天到出院后几个月，少数到 1 年；③强调对患者和家属的教育，避免再住院等不良临床结局。
在我国，从医院到家庭 / 社区这一转移阶段是护理研究关注的重点，因此美国老年护理协会的定义更具有操作性，更符合我国实际国情，即延续护理是指在围出院期开展的促进健康照护连续性和协调性的一系列活动，其最终目的在于促进患者从医院到家庭 / 社区的安全顺利过渡，改善其出院后结局[7].
1.2 慢性病延续性护理发展过程
延续护理概念的提出最早是在1947 年美国护理社会和健康联合委员会的一份报告，该报告关注了医院和社区的转诊，强调随着患者转移到家庭和社区，其治疗和护理也应该无间断地延续至社区和家庭，且护士在该过程中应承担重要角色以帮助改善患者的延续性照护服务（continuednursing care of the patient）[8].在1969 年蒙特利尔国际护理理事会将延续性护理定义为一种让患者在需要的时间和地点从适合的人员获得护理照顾的一种系统[9].随后由于慢性病患者数量日益增加，20 世纪 80 年代针对慢性病患者的延续性护理在美国开始兴起。1989 年美国宾夕法尼亚护理学院率先开展了一项为提早出院的老年患者提供延续护理干预的实验，降低了患者的再入院率及疾病复发率，取得较好的效果[10].随后延续护理在澳大利亚、英国、日本等国家开展起来。
在我国，2002 年香港理工大学黄金月等[11]将延续性护理引入香港，对糖尿病、慢阻肺等多个慢性病进行延续性护理研究，采用了出院前健康教育与出院后护理随访相结合的干预方案，提出了“4C”的延续护理模型。
2007 年大陆护理学者开始在国内开展针对慢性病患者的延续性护理实践，如对高血压病、糖尿病等慢性病患者的延续性护理初见成效[12-13].
2 慢性病延续性护理模式
2.1 美国慢性病延续性护理常见模式
根据延续性护理活动的起始时间，可将其分为院内阶段和院外阶段，因此，美国的延续性护理可分为两类，一类是基于医院的延续性护理，即院内阶段，其常见延续护理模式为高级实践护士（APN）延续护理模式。所谓 APN 延续护理模式是一种以 APN为主导的延续性护理模式，其服务对象是因各种内、外科疾病住院治疗后需回家休养的慢性病患者，通过制定综合的出院计划及出院后的随访计划，使患者出院后能够得到适当的护理服务，从而降低了再入院率及提高生活满意度。另一类是以社区为基础的延续性护理，即院外阶段，慢性病患者出院后在社区或家庭中接受延续护理服务。该阶段常见的模式是延续性护理团队模式[14],参与人员包括全科医生、社区护士、药剂师、家庭医生、心理咨询师等，其主要任务是成员间相互合作制定护理计划，以确保为患者提供高质量的医护服务。延续性护理的干预方式多种多样，美国健康保健研究与质量机构综述目前延续护理干预模式，将其归结为出院计划、患者与家庭的教育干预、社区支持模式、慢性病管理 4 大类型[15].
2.2 国内慢性病延续性护理常见模式
2.2.1 4C 延续性护理模式
该模式最早在我国香港地区实施，所谓“4C”模式指全面性 （compre-hensiveness）， 即系 统 性 评 估 个人的健康问题，并预见个人的健康需求，包括客观健康评价、主观健康需要及心理社会方面需求 ;协调性（coordination） ,即多专业不同层次的照顾；延续性 （continuity），即规律地、主动地、持续地进行护理跟踪；协作性 （collaboration），即不同专业间的协作，包括健康服务提供者及接受者之间的协作[16].该模式较为成熟，大陆其他护理模式均以“4C”模式为基础而进行探索。
2.2.2 其他慢性病延续性护理模式
目前大陆地区延续性护理虽与国外延续性护理发展存在差距，但尚处于探索之中。2007 年赵岳[17]在天津开展以出院计划为基础的连续护理服务，并进一步和电子健康档案相结合用于慢性阻塞性肺疾病患者，最终实现了动态化管理和医患间信息共享的目标。
2010 年香港理工大学黄金月等[11]开展奥马哈系统在延续性护理的应用，该系统强调以服务对象为中心的整体护理理念，同时为护士提供收集、整理、记录患者病情的有效工具，引导护士对患者全面评估。2011年钱春荣等[18]借鉴相关指南，采用循证法构建连续护理服务方案，由医院专科护士实施出院前的评估、出院计划的制定和出院后的电话随访及家庭访视。2011年汤维娟[19]采用 Delphi 法构建了上海癌症患者的连续性照护服务模式，明确连续性照护的服务提供者、各层平台的服务功能定位和各平台提供的服务内容、护士的职责等。2014 年徐娜等[20]为肠造口患者提供延续护理开设造口护理门诊、造口联谊会等干预方式，及时为出院造口患者提供专科护理指导的院外延续护理服务。2016 年陶宝明等[21]采用医院 - 社区- 家庭一体化方式对心血管疾病患者实施延续性护理干预，以满足患者多层次、多方面、个体化的需求。综上所述，我国在借鉴国外延续性护理模式、干预方式的基础上正在不断探讨适合我国国情慢性病患者的延续性护理模式。
3 慢性病延续性护理的主要内容
3.1 院内延续性护理主要内容
包括：①对慢性病患者出院后健康需求进行评估，全面评估患者状态、家属的照顾能力、社区可利用的资源等，并鼓励患者和家属及主要照护者积极参与需求评估和计划制定过程。
②健康教育，首先明确患者的主要照顾人员；其次对患者及其主要照顾人员进行详细的疾病管理指导，考虑慢性病群体所患的疾病种类多、临床表现不明显等特殊性，故尤其注重药物管理和症状管理；针对教育人群采取各种健康教育形式，以及促进患者掌握的措施，如反示教技术等；最后一定要注意院内不同医护人员之间所提供的健康教育需保持一致[22-23].③院后照护安排，确定出院后接管慢性病患者的机构和人员，并为患者安排院后的随访、复诊和预约等，同时告知家属或其主要照顾人员按时复诊，向患者及家属提供病房电话。④与出院后接管患者的医护人员进行交流，向接管的医护人员提供完整准确的患者信息，信息交流的形式包括面对面交流、电话、电子病历系统、传真等，也可以将患者携带至接管医生处[24-25].
3.2 院外延续性护理主要内容
在国外，当患者从医院返回家庭，院后的延续性护理服务的责任人员主要为社区或家庭医生、家庭服务护士、康复师、社会工作者等。患者被下一机构接管后，上一级医院所承担的责任主要为接受下一机构接管人员的咨询。院外延续护理服务的目的主要是为患者提供自我管理支持，保证治疗方案履行和适时调整。内容包括：药物管理、症状管理、自我管理教育、咨询、转诊等；服务形式有：门诊管理、家访、电话访视等[12,20].在国内，针对慢性病患者的院外延续性护理场所多是社区卫生服务中心。社区卫生服务中心首先对社区的慢性病患者的健康情况进行详细的了解，并建立起有效的社区慢性病患者健康档案，档案的管理过程采用先进的动态化管理以及专案管理；其次为需要接受后续治疗的患者提供基本的医疗护理服务；对慢性病患者进行定期随访，以全面、动态地监测患者病情变化；最后医院的健康教育需要社区健康教育来进行延续，社区健康管理人员定期举行健康讲座，确保患者明确疾病对身体健康的危害，并减少其健康危险行为[21,26].
4 存在问题及建议
4.1 缺乏有效的慢性病延续性护理质量评估工具
建立完善的延续护理体系，其重要前提是科学有效地评估老年患者的各方面需求，并确保干预措施的有效性。发展延续性护理质量测评量表是促进延续性护理全面开展和持续质量改进的重要手段。通过检索延续性护理相关文献发现，目前文献多涉及具体的干预措施，而关于延续性护理需求评估工具的文献十分有限[7],且缺乏临床实用的推广。可见，我国对于延续性护理体系的深入尚有待进一步提高，如何结合患者反馈、临床指标、经济指标等建立延续性护理质量评价体系或工具，必将成为护理研究的热点。
4.2 缺乏专业的慢性病延续性护理团队
国外延续护理模式发展成熟，已成立延续性护理多学科团队小组、APN 延续护理模式等，由专科护士领导的多学科专业团队对老年慢性病患者从医院回归家庭这一过程进行跟踪和管理，通过提高患者及照顾者的自我护理能力，帮助患者应对转移期的健康问题，取得了良好的效果。目前，国内延续护理活动多存在由医院护士兼职或社区卫生服务机构人员素质不佳等问题，致使延续护理活动开展成效不佳，在实施过程中不能满足患者的需求，影响了护理服务质量。当前，发展专科护士是我国护理事业发展的趋势之一，专科护士作为优质护理服务的实践者能够为患者提供良好的心理与健康指导服务和出院指导。另外，《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》[3]指出，有条件的医院，应当明确专（兼）职人员为出院患者提供有针对性的延续性护理服务。建立延续护理团队将是未来发展延续护理模式的必然趋势。对于慢性病患者来说，出院后回归社区、家庭继续接受专业的医疗照护，对降低再入院率，提高其生活质量有着重要意义。因此，发展专业延续护理团队对于慢性病患者管理来说是一个亟待解决的问题。
4.3 缺乏标准化的慢性病延续性护理模式
延续护理是整个医疗系统服务的重要组成部分，院内延续护理作为延续护理的初始阶段，发挥着关键作用。
很多研究显示院内延续护理服务存在多种问题，如医护人员对延续护理认1出院后需求不重视，对自身角色和职责范围模糊不清，对延续护理干预内容不清楚，延续护理的内容及操作流程均无相关指导及标准等[27-28].随着标准化的发展，有必要构建标准化的临床路径，供专（兼）职医护人员在执行延续护理活动时使用，定位角色，明确工作职责与内容，以及操作流程等，从而确保延续护理活动有条不紊地进行。
5 小结
综上所述，延续性护理服务是医疗服务的延伸，纵向延伸护理服务的时间，横向延伸照护层次，其对慢性病的管理控制起着不容忽视的作用
我国延续性护理服务起步晚，国内学者们仍在不断探索符合我国国情适合慢性病患者的延续性护理模式，在这个过程中取得了一些成果，但是对于延续性护理体系的深入尚有待进一步提高，如缺乏建立延续性护理质量评价体系 / 工具，缺乏标准化的慢性病延续性护理模式等，所以未来仍需要通过大量研究和探索来对慢性病延续性护理服务作出进一步的补充和完善，为患者提供多层次、全方面、个体化的延续性护理服务。
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