鼻眼相关外科学是通过鼻科手段处理眼科病变的一门鼻科和眼科的新兴的边缘学科[1].通过鼻内镜外科技术治疗眼科疾病,具有不遗留面部瘢痕、简单及恢复快等优点.本研究拟总结鼻内窥镜下眶内侧壁骨折整复术围手术期护理经验,报道如下.
1 临床资料
1.1 一般资料 收集 2010 年 1 月至2011 年 12 月宁波市医疗中心李惠利医院收治的单纯性眶内壁骨折患者 16 例(16 眼),其中男 12 例,女 4 例;年龄 18~ 65 岁,中位年龄 37.5 岁.致伤原因为交通事故伤 10 例,拳击伤及硬器钝挫伤 2 例,摔伤 4 例.其中伴眼球凹陷 4例,伴复视 12 例(其中伴眼球活动障碍5 例)经保守治疗 2 周仍不恢复.术前CT 检查均显示眶内侧壁骨折、眶内容物疝入筛窦.10 例伴有内直肌水肿、增粗.
1.2 方法 所有患者均在气管内插管全身麻醉下手术,经鼻内窥镜清理碎骨片,回纳疝出的眶脂肪、内直肌等眶内组织,然后将 Medpor 材料修剪成特定形状,填充修复缺损的骨折面.
1.3 结果 16 例手术患者经治疗后视力均较术前无下降,术后随访3~6个月,复视均明显好转或消失;眼球各方向运动无受限;眼球内陷矫正.术后1 个月鼻内镜检查筛窦术腔上皮化,中鼻道宽敞,引流好.无一例发生植入Medpor板排异及感染.
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 本组患者大多数是青壮年,由于外伤往往突然意外发生,短时间内出现视觉障碍,容貌改变.对引起的后果毫无思想准备,感到紧张、恐惧,会出现一系列心理反应.针对上述心理问题,护士应热情接待,耐心细致地做好心理疏导.与患者建立良好的护患关系,运用心理沟通技巧,灵活掌握并控制患者情绪,协助患者调整心理状态;重视患者的需求并尽量满足.以通俗易懂的语言向患者解释本手术的必要性,介绍经鼻内窥镜手术的优点,详细地介绍手术方法、经过、效果及注意事项等.并介绍一些成功的患者,鼓励患者积极配合治疗.本组患者经过心理护理后均能积极配合手术.
2.1.2 术前准备 (1)告知患者全身麻醉方式,并协助做好术前常规检查.做好鼻腔清洁工作,备鼻前庭及口周皮肤,防止鼻毛在术中影响视野.禁食禁水 12 h,术前 0.5 h 肌肉注射鲁米那 0.1 g、阿托品 0.5mg.(2)做好眼科检查并记录:包括视力,眼球运动度,眼球凸度,眼底等常规眼科检查.(3)水平位和冠状位 CT扫描,以明确骨折部位及程度.(4)用1%丁卡因液+呋麻滴鼻剂棉片收缩鼻腔,协助医生做好鼻内镜检查,了解是否存在可能影响手术的各种鼻腔鼻窦疾病,必要时手术前先予治疗.
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 按全身麻醉护理常规护理.去枕平卧位,头偏向一侧;严密监测生命体征变化.如生命体征稳定,清醒后可垫高枕头或予半卧位,可减轻头部充血和鼻部压力,保持呼吸的相对畅通,同时利于鼻腔渗血和分泌物的排出.术后第2天如生命体征平稳,可下床轻微活动.术后 6h 可进温牛奶、米粥及鸡蛋羹等易消化、高热量的半流质饮食,少食多餐,避免过烫.次日可进普食,忌烟酒、辛辣等各种刺激性食物.保持大便通畅.
2.2.2 并发症的预防及护理 (1)视力下降或丧失:视力下降或丧失是眶内壁骨折整复术后最严重的并发症[2] .术中操作误伤视神经、术后眶内血肿压迫等均可导致视力下降或丧失,因此,必须严格进行视力监测.患者回病房后,护士即需用二节1号电池接通线路,询问患者有无光感,监测时应遮盖健眼,关闭照明灯.测 3 次/d,并做好详细记录,如发现视力模糊或丧失,应分析原因,及时汇报医生,做好相应处理.(2)眼眶出血:术中损伤眶内血管可致眶内出血、眼压升高、眼球前凸.护士应严密观察眼球活动情况.如发现眼球突出,眼部胀痛剧烈,应立即按医嘱予甘露醇等降压药或行前房穿刺,放出眼眶积血以降低眼压.(3)鼻腔出血:嘱患者吐出经后鼻孔流入咽部的血液,便于观察术腔活动性出血情况.如果口咽部有大量血吐出,提示有出血情况,应及时处理,严重情况下行鼻内镜下重新止血.(4)感染:术后 3 d测体温 4 次/d,按医嘱给予广谱抗生素静滴,如发现体温过高,自觉眼眶痛、压痛剧烈,眶周红肿,皮肤表面温度高,渗液为脓性时,应考虑有感染可能,及时汇报医生对症处理.(5)复视及眼球活动障碍:术后出现的暂时性复视考虑与眼眶内组织肿胀有关,应予以耐心解释,解除患者的担忧.本组术后均有复视,3 例复视比术前更明显,经术后静脉滴注地塞米松 10 mg,3 ~ 5 d 后水肿减轻,症状缓解.(6)植入物(Medpor板)排斥反应、脱出:嘱患者禁止用力擤鼻、咳嗽、喷嚏等动作,保持大便通畅.
2.2.3 眼球运动训练 眼球运动训练是术后康复的重要措施[3],有利于锻炼眼肌功能,尽快恢复双眼单视,消除复视.
2.2.4 做好健康宣教 指导患者做好健康自护,并注意用眼卫生;1 个月内勿擤鼻,坚持鼻用类固醇剂喷鼻,保持鼻腔通畅;预防上呼吸道感染,禁烟酒及辛辣食物.出院前为每位患者提供一本眼外伤健康教育手册,并告知患者在术后 1 个月内,应每 2 周在门诊内窥镜下行鼻腔清理,并检查 Medpor 板固定情况.以后每 4 周清理 1 次,直至窦腔完全上皮化.
参考文献:
[1] 王桑,王杰,董频.探讨鼻内镜手术在治疗鼻眼相关疾病中的应用 [J]. 实用诊断与治疗杂志,2008,22( 6):426-428.
[2] 刑怡桥,陈长征.眼科疾病并发症鉴别诊断与治疗[M].北京:科学技术文献出版社,2009:312-313.
[3] 唐九丰, 唐春燕. 单片 Medpor 植入治疗爆裂性眼眶骨折的护理干预 [J]. 护士进修杂志,2010,25(9):855-856.