摘 要：综述多学科协作护理模式在炎症性肠病(IBD)患者中的国内外应用现状。认为充分发挥护士、医师、心理师、营养师、药剂师、患者及家属等多方面的力量,寻求最优治疗方案,能减少炎症性肠病的复发,提高患者生活质量。
关键词：炎症性肠病 IBD 多学科协作 MDT 护理 自我管理
炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)主要包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)和克罗恩病(Crohn's disease,CD)两种类型,是一组病因和发病机制尚不清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病。近年来,其发病率呈现不断上升趋势[1]。IBD病程长,反复发作,需长期服药,给患者身心造成巨大痛苦,影响其生活质量的同时给患者带来极大的经济负担[2]。已有研究表明,对疾病相关的用药、营养、心理、生活行为方式等方面的指导干预有利于缓解病情,降低疾病的复发率,改善患者预后[2-4]。因此,IBD患者的护理需要临床医师、心理咨询师、精神科医师、营养师、药剂师、患者及家属等的综合参与。多学科协作护理(multi disciplinary treatment,MDT)作为一种新型的护理模式,强调以患者为中心,团队成员紧密协作,制定规范化、个体化、连续性的综合护理方案。该模式有利于护理工作的规范化和标准化[5,6]。中国炎症性肠病诊疗质控评估体系2018核心指标28条指出[7],IBD患者的诊疗与护理要求诊治中心需要有固定的消化内科、影像科、营养师、专业护士等参与的多学科诊疗与护理核心团队。因此,建立IBD多学科协作护理团队十分重要。本文旨在总结MDT护理模式在炎症性肠病患者中的应用现状与各学科的作用,为MDT护理模式在炎症性肠病患者中的应用推广提供理论依据。
1 国内外研究现状
1.1 国外研究现状
在国外,多学科协作诊疗模式在临床医学领域的应用时间较长,研究较多,且范围广泛。近年来,国外许多医疗机构对不同专科疾病纷纷开展了MDT协作综合干预,并取得了良好的效果[8,9]。IBD在西方国家的发病率高,一直都是国外热点研究的疾病,由于IBD可以累及几乎所有的器官和系统,涉及几乎所有的临床学科,而且临床表现具有多样性和变化无常,最终会导致多器官和系统的结构和功能异常,使得IBD的诊疗只有在多学科协作的基础上,才能够得到及时、充分和有效的诊断和治疗,才不至于误诊和误治[1]。国外MDT协作团队包括消化内科、病理科、胃肠外科等临床医师以及护士、营养师、心理治疗师、药剂师、患者及家属。护士作为多学科协作治疗方案的参与者、决策者及执行者在IBD的病程中发挥着重要的作用。MDT协作方式,国外广泛利用网络会诊,实现临床医护间的快速互动和医患间的沟通交流,使IBD的治疗与护理手段更加多元化,提高了IBD的诊治水平,改善了患者的预后及生命质量。随着网络平台的延伸和扩大,MDT会诊体系的运行也更加畅通起来,使更多的学科以新的形式融入进来,比如营养师、心理治疗师、药剂师等,在以消化内科临床医师为中心的基础上,开展MDT讨论,制定更为全面、个性化的诊治方案[10]。同时,欧美发达国家的IBD诊治指南每4年更新1次,对IBD开展MDT协作诊治与护理有重要的指导作用,使不同病程IBD患者得到个性化、全方位的诊治与护理。
1.2 国内研究现状
国际MDT协作诊疗与护理模式给我国医疗带来了启发。我国在多学科协作治疗与合作研究的架构等方面刚刚起步,与西方国家有极大差距,国内传统观念认为IBD为内科疾病,外科与其他相关科室参与较少,药物治疗虽部分缓解了病情,但也使不少患者的手术时机被延误,给外科处理带来了较大困难。国内已有一些综合医院陆续开展了IBD的MDT协作诊疗模式,但尚未形成统一规模。伴随国内IBD的MDT诊疗模式的滞后,IBD以护理为主导的MDT协作模式研究更少,尚未引起护理领域的重视。目前,关于IBD的护理研究较分散,研究内容包括用药依从性、心理状态、生活质量、营养、延续护理等方面的护理[2-4,11-13],说明我国护理人员对IBD患者身心方面都有所关注,但尚未建立护士、临床医师、药师、营养师、药剂师、心理治疗师、患者及家属联合的多学科协作护理理念。
2 MDT护理模式中各学科的作用
2.1 病区护士
MDT护理模式中病区护士发挥着主导作用,护士除了掌握疾病专业知识、配合医生完成诊疗活动外,更承担着疾病健康教育、个性化心理指导、出院后延续护理的重任。IBD病程冗长,很多患者因疾病反复住院甚至多次手术治疗,比较敏感,常面临不同程度的紧张焦虑情绪,这时需要护理人员对患者进行个体化的心理疏导和干预[14]。尚星辰等[15]对积极心理干预护理在IBD患者中的应用进行系统评价,认为采用积极心理干预能使患者的焦虑、抑郁情绪得到改善,且正念水平得到提高。有研究认为,护理人员还可借助“同伴支持”[16]和“榜样效应”[17],因为同种疾病患者之间相似的心理体验可促进彼此之间深度交流与学习,榜样的树立能为患者带来希望和动力。出院后的延续护理也至关重要,护理人员应根据患者的身心状况及个体需求提供专业支持,如疾病健康教育、自我管理、用药指导、营养监控等。目前,关于IBD延续护理各项评估量表已比较成熟,如IBD严重度评估量表、IBD生存质量问卷、IBD疾病知识问卷、Morisky服药依从性量表、IBD自我管理行为量表等[13,18]。护理人员可根据量表评估提供个性化、全方位延续护理。在延续护理方式上,可采用传统的家庭访视或电话随访,也可通过建立IBD论坛、微信公众号、网络直播等互联网方式为患者之间、护患之间提供沟通交流的平台,更好地满足IBD患者对疾病知识、经验交流等各方面的需求。
2.2 病区医师
这里的病区医师不仅包括消化内科医生,还涉及疾病相关外科,因为IBD虽然以肠道病变为主,但是,可以累积全身各个系统和器官,IBD诊疗的复杂性远远超出消化系统疾病的范畴,其诊断和治疗常涉及几乎所有的临床科室(包括消化内科、胃肠外科、营养科、影像科、病理科、妇产科、儿科及心理学等多学科)。相关科室医生与护士需要组建MDT协作诊疗与护理团队,根据疾病的特点、结合患者的个体情况制定治疗计划,经过多学科会诊与讨论,依据共同接受的治疗原则及临床指南,从而做出适合患者的最佳治疗与护理方案。
2.3 心理医师
IBD病情反复发作,迁延不愈,常给患者带来极大痛苦,特别是排便次数的增加,给患者的日常生活、心理带来许多困扰,易使患者产生抑郁、焦虑、自卑情绪,甚至出现自杀念头和行为[13]。抑郁、应激、焦虑是导致胃肠道慢性炎性病变的诱因之一,患者长期的不良情绪与IBD反复发作常互为因果,应激状态刺激肠道释放炎症细胞因子,造成肠道黏膜受损,引起肠道功能障碍,导致疾病复发、病情加重、治疗困难。因此,关注IBD患者的心理状态十分重要。护士应对患者进行积极心理干预,症状严重者需请心理医师介入,必要时应予调节神经精神的药物来改善症状。心理医师通过对患者进行专科的心理指导及治疗,使患者正确认识疾病,勇敢地面对疾病,真正达到身心治疗的效果。
2.4 营养师
炎症性肠病营养支持治疗专家共识(第二版)2018指出[19],营养不良是IBD患者的常见临床表现,并对病情变化产生不良影响。IBD患者在初诊时多已伴有营养不良,而病情进展、药物或手术治疗又能进一步加重营养障碍,故营养治疗与药物、手术等同等重要,且贯穿于患者的整个治疗过程。护士对IBD患者要常规进行营养风险筛查和营养状况评定,在初诊时应常规进行营养风险筛查,对筛查出的有营养风险的患者应进行营养状况评定,营养科医生确定营养治疗方案;患者病情变化可以影响其营养状况和代谢状态,合并感染或使用糖皮质激素、饥饿、肠梗阻或肠瘘等均能恶化患者的营养状况和代谢状态,因此在治疗期间应动态监测患者的营养状况,并根据监测结果配合营养科医生调整营养支持治疗方案,适时给予干预。在营养科医生专业指导下进行营养治疗已越来越受到重视,是IBD治疗的重要方法之一,已成为MDT护理模式中的重要一员。
2.5 药剂师
IBD治疗以药物治疗为主,常用的药物治疗方案有5-氨基水杨酸治疗、生物制剂与免疫抑制剂治疗等。但由于疾病迁延反复的临床特点导致疾病控制不理想,须长期坚持用药,服药依从性是影响IBD患者疗效和疾病复发的重要因素[20,21]。护士须协同药剂师依据化验结果做好药物剂量的调整,根据病情对IBD患者用药进行实时、科学、动态的监控与指导。
2.6 患者及家属
患者自身及家属是MDT护理模式中的关键环节,国内外很多研究已经证实,家庭的支持与疾病的自我管理对于慢性病患者有着积极的意义[22]。同样,良好的家庭支持与自我管理也能帮助IBD患者掌握疾病的相关知识,积极配合治疗与护理。护士可借助自我管理行为量表评估IBD患者的自我管理行为,并通过多形式健康教育方式指导患者进行正确的自我用药管理、饮食管理、情绪管理、生活日常管理、疾病监测等,真正发挥患者自身及其家属对疾病护理的主体作用[23-26]。
3 小结
总之,IBD是终生性慢性疾病,护理难度大,疾病的特殊性使有效的MDT协作护理显得更为重要。要形成稳定、长期、规范的IBD患者MDT协作护理模式,首先需要进一步认识到多学科协作的重要性,在医院组建多学科协作护理团队,从整体着眼寻求最优方案,最终实现减少IBD复发、提高患者生活质量的护理目标。
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