胡晓静李丽玲姚莉莉张玉侠
摘要目的：探讨对动脉置管的早产儿出现动脉血栓和血管痉挛造成的组织缺血采用硝酸甘油软膏涂抹的临床效果。方法：对2013年7月~2014年6月我科收治的6例患儿发生因动脉置管导致的指趾端缺血青紫，使用2%硝酸甘油软膏进行肢体涂抹。结果：成功逆转了早产儿肢端缺血的问题，恢复缺血肢端的血供且无副反应发生。结论：对于动脉置管导致早产儿肢端缺血可采用硝酸甘油软膏肢体涂抹来缓解，避免了采用抗血栓治疗对早产儿造成的危险，值得临床推广。
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关键词 早产儿；组织缺血；硝酸甘油软膏；动脉置管doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.060
新生儿重症监护病房内对于危重早产儿通常采用动脉留置导管来进行动态血压监测以及抽血进行血气分析。动脉置管的最严重并发症是动脉血栓的形成，栓子堵塞血流，或者血管痉挛都会导致组织缺血坏死［1-3］。如果末端动脉堵塞，会出现一系列的临床表现，受影响的区域苍白、青紫、皮肤发冷、动脉搏动停止，导致皮肤、皮下、肌肉和其他组织的坏死。标准的处理方法是拔除导管，评估外周循环情况，进一步采取治疗措施。深动脉或深静脉血栓需使用肝素或溶栓剂进行治疗，然而对于早产儿外周血管血栓进行溶栓治疗，是存在潜在性出血的危险，尤其是颅内出血（IVH）。目前，对于治疗早产儿远端肢体小栓子还没有标准方法。曾有报道在新生儿人群使用局部涂抹硝酸甘油软膏的方法逆转了因血栓或血管痉挛导致的严重的组织缺血的并发症［4］。我们采用局部硝酸甘油涂抹逆转早产儿动脉栓塞引起的组织缺血，效果明显。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料在2013年7月～2014年6月共动脉置管82例，男52例，女30例。早产儿置管59例，6例发生指趾端发冷苍白花纹甚至青紫发黑，6例全部为极低出生体重儿。这6例患儿平均孕周31.5周，平均出生体重1330.8g，诊断均为早产儿、极低出生体重儿，平均生后248h留置外周动脉，3例留置于桡动脉，1例留置于尺动脉，1例留置于胫后动脉，1例留置于足背动脉。平均于置管后57h因肢端组织缺血而拔管。从留置动脉处进行抽取血标本，平均抽血次数为6次。
1.2方法
1.2.1临床表现6例患儿均有气管插管，出生后即使用肺泡表面活性物质治疗。患儿有血容量不足表现，毛细血管充盈时间延长（>3s），低血压，平均血压低于孕周。留置动脉的主要原因为了动态监测血压，以及抽血进行血气分析，指导呼吸机参数调整。患儿均接受生理盐水10ml/kg扩容，使用多巴胺治疗。平均置管57h后置管侧肢体远端发现发冷苍白，花纹甚至青紫，立即拔除导管。早产儿皮肤完整，毛细血管充盈时间延长，暂时诊断为组织缺血，导管拔除后，皮肤颜色逐渐加深，远端手指以及手掌中部青紫加深，或者远端脚趾以及脚掌苍白花纹甚至青紫加深，临床表现相似。
1.2.2处理经过成人及儿童的处理方法是使用抗凝治疗，以维持灌注，避免指趾端坏死脱落，但是对于极低出生体重早产儿来说抗凝治疗是非常危险的。于是维持患儿血压和周围灌注正常后，使用2%硝酸甘油软膏（少于4mg/kg）［4］涂抹，因为早产儿皮肤吸收能力强，防止硝酸甘油影响患儿血压，故降低了硝酸甘油的使用剂量，涂抹于距离苍白区域1cm处，同时进行无创血压监测，之后6～8h发现肢端颜色和充盈情况明显改善，以后每8h涂抹1次，涂抹区域为前臂或小腿至该动脉供血的解剖区域近端1cm处。
2结果
6例患儿临床状态稳定，维持机械通气，头颅超声结果正常，无颅内出血等发生。治疗后2周，缺血坏死区域的颜色和毛细血管充盈情况逐渐好转，缺血部位逐步从手指根部局限到了指趾尖，然后从5个指趾端局限到了2个指趾端。治疗措施成功，缺血区域局限到指趾尖。平均治疗24d，硝酸甘油涂抹停止。指趾甲床完整，手足部完全恢复，没有发现有明显的缺陷，指趾端红润。
3讨论
3.1早产儿组织缺血的原因原因是栓塞或血管痉挛，是动脉置管的重要并发症。当血管内皮因为动脉置管而损伤，血管壁内膜诱发炎症反应导致局部止血形成血栓限制血流，引起组织缺血［4，5］。同时，血小板凝集到暴露的胶原蛋白和内皮下组织，释放有效的血管收缩素例如血栓烷A2，促进血管痉挛、堵塞和组织缺血。因此，血栓和血管痉挛是内在联系的。动脉置管内进行回抽采血时速度过快，因早产儿动脉较细，容易造成血管塌陷，造成短暂的缺血，而当患儿心输出量减少、血容量不足，毛细血管充盈时间延长时，血管的血流恢复时间较长，导致组织的缺血［6］。而硝酸甘油的涂抹治疗是有效的，硝酸甘油的涂抹可以引起血管扩张，增加血流量。
3.2硝酸甘油的主要药理作用硝酸甘油的主要作用是可松弛血管平滑肌，扩张动脉和静脉血管床，中和血小板聚集产生的血管收缩素。血管平滑肌细胞内，硝酸甘油转化为亚硝酸盐，接着转为一氧化氮，激活了鸟苷酸环化酶，增加了细胞内cGMP的含量。升高的cGMP使肌球蛋白轻链去磷酸化，从而使平滑肌松弛。除了血管扩张，硝酸甘油能够增加外周缺血区域侧肢循环的血流。硝酸甘油的量取决于应用的范围和剂量。4mg/kg的剂量相当于0.2～0.5μg/（kg·min）［4］。在成人中，硝酸甘油起效时间大约20～60min，药理学作用持续3～6h。硝酸甘油软膏在肝脏代谢，由肾脏排泄。但是对于新生儿的药代动力学还没有相关的研究［7］。
3.3硝酸甘油应用时的护理要点应用时注意仔细涂抹至完全吸收，涂抹范围为患侧肢体前臂或小腿，除外发紫发黑的部位，严格计算剂量，按时按量涂抹，涂抹时不可戴手套，洗净双手后徒手涂抹。注意观察患儿的表现，有无副作用发生，硝酸甘油的副作用包括高铁血红蛋白血症，发生率10%，在成人中，大约少于1mg/kg的硝酸甘油是不会引起临床明显高铁血红蛋白血症，还原酶功能正常的患者，高铁血红蛋白产生明显增加需要相当大剂量的硝酸甘油。因此，长期使用一氧化氮化合物，都要注意毒性反应，注意监测高铁血红蛋白水平。其他的副作用包括头痛、低血压、心跳增快、恶心、呕吐、皮肤刺激潮红，注意观察患侧部位血供恢复情况。
4结论
应用2%硝酸甘油软膏（4mg/kg）来缓解早产儿动脉置管后组织缺血的效果是明显的。涂抹时注意涂抹前臂或小腿等未受影响部位，而不能涂抹在发紫发黑区域，需要仔细观察受影响区域的血供恢复情况。同时硝酸甘油对于早产儿的潜在副作用例如低血压和休克还是需要重视的，因此，使用时注意对新生儿应用最低剂量浓度的硝酸甘油，用该药时需要稀释浓度，同时进行血压监测。
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（收稿日期：2014-09-10）
（本文编辑冯晓倩）