胡洪萍穆燕汪银霞
摘要目的：探讨关键护理技术在亲属活体肾移植手术围手术期护理方法。方法：选择258例亲属活体肾移植手术患者，做好术前准备及心理护理、供肾灌注及低温保存、静脉通路及容量管理、术中安全用药、低体温预防及感染控制等关键技术。结果：258例移植肾热缺血时间1~5min，冷缺血时间25~110min，手术过程顺利，患者术中生命体征平稳，未出现排斥反应与护理并发症。结论：充分的术前准备及密切的团队合作是亲属活体肾移植手术成功的必要前提，正确的低温保存是保证供肾质量的关键，完善的术中管理是手术患者安全的重要保障。
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关键词 亲属活体肾移植；手术护理；关键技术doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.038
肾移植是目前公认的治疗终末期肾病（ESRD）最理想治疗方法之一，然而，供肾的严重短缺在全球范围内制约着肾移植发展，而我国尤为显著［1］。活体肾移植具有组织相容性好、长期存活率高、排斥反应发生率低、免疫抑制剂量小等优点。为拓宽移植供体来源，国内外学者做了大量的基础和临床研究，亲属活体供肾移植公认是一条扩大供肾来源的较好途径［2］。手术成败直接关系到移植肾效果，而默契的手术配合及精良的术中管理对手术成功至关重要。我院自2008年5月以来，已成功完成亲属活体肾移植手术258例，现将护理方法报道如下。
1临床资料
2008年5月~2013年12月我院开展亲属活体肾移植手术258例，其中受体男185例，女73例。年龄13~60岁，平均31岁。均为慢性肾小球肾炎所致慢性肾功能衰竭尿毒症期，伴有不同程度贫血及肾性高血压。供体男102例，女156例。年龄29~73岁，平均49岁。术前身体健康，无疾、弱智
作者单位：230001合肥市安徽省立医院手术室
胡洪萍：女，本科，主管护师
通信作者：穆燕
及精神症状，全部自愿捐肾并签署知情同意书。供受者关系：父母给子女198例，兄弟姐妹间供肾37例，夫妻间供肾15例，旁系亲属间供肾8例。供受者经术前检查及配型均符合亲属供肾要求，手术过程顺利，围手术期未出现排斥反应及护理并发症。
2方法
2.1术前准备与心理护理
2.1.1术前准备。手术室护士参与术前病例讨论，了解患者病情、手术方案，正确评估患者皮肤情况、药物过敏史及心理状态，依据患者病情及手术要求准备手术用物。除常规用物外，另需准备血管器械、修肾器械、0~4℃高渗枸橼酸盐腺嘌呤（HC-A）液及HC-A液冰泥各1000ml，防水储肾袋2个，5/0与6/0血管缝线各4根，输尿管支架管，升温毯，输液加温仪，以及肝素、鱼精蛋白、呋噻米、甲基强的松龙等手术用药。
2.1.2心理护理。尿毒症患者因长期受疾病折磨，生活质量低下，对肾移植寄予极大希望，既期盼自己痊愈又担心供者身体健康受损害，心理负担较重。术前访视时应针对其矛盾心理进行合理疏导，运用通俗易懂的语言，耐心解释亲属活体肾移植优点；介绍我院成功手术病例，使其正确认识供肾行为；创造良好条件，帮助患者消除顾虑，减轻担忧心理；通过专业细致地沟通与交流，让他们充满信心，提高手术耐受性，积极配合手术。
2.2供肾灌注及低温保存肾灌注目的是提供营养，带走新陈代谢产物；缩短肾脏热缺血期，延长保存时间；减轻移植肾缺血再灌注损伤（IRI），降低慢性排斥反应发生率。HC-A液目前是中国器官移植的主要灌洗和低温保存液［3］。
2.2.1肾移植供者与受者安排在相邻手术间，巡回护士密切关注手术进程，在时间上衔接一致，使移植肾在冷缺血最短时间内进行对接，并准确记录供肾热冷缺血时间。供肾阻断血管时受者开始麻醉，器械护士提前准备血管阻断、灌注及修整的器械物品，当供肾处于泌尿低凝足够灌注压时，供肾组切取肾脏，迅速转交灌注组，灌注修整完毕再转交移植组，三组人员默契配合。
2.2.2供肾切取后，立即浸泡在0~4℃HC-A液冰泥中，迅速连接灌注管与肾动脉，采用0~4℃HC-A液（每500ml加12500U低分子肝素钠）进行顺行灌注，硅胶管或头皮针软管插入肾动脉1cm左右为宜，注意观察灌注管滴速，如局部出现花斑改变，警惕遗漏肾动脉分支，灌注至肾脏色泽苍白、均匀柔软，肾静脉流出液清亮或微红即可。灌注压为8.0~12.5kPa（即灌注液离肾灌注盆高度为80~100cm）［4］，灌注量200~300ml，一般不超过500ml。灌注同时，剪除肾脏表面多余脂肪，分离肾动静脉、输尿管至肾门处待吻合。供肾灌注修整完毕，应完全浸没于0~4℃HC-A液中低温保存并使用双层防水储肾袋密封，夹层内置入HC-A液冰泥，保存于无菌容器内交与植肾组。
2.3静脉通路及容量的管理亲属活体肾移植患者术中输液管理具有不同于一般移植手术的独特要求［5］。张铁铮等［6］研究显示，平衡盐溶液可作为肾移植手术容量治疗的晶体液首选，与胶体液并用，必要时输血，对维持血液动力学、内环境稳定以及肾移植后转归，均具有一定优势。
2.3.1建立两条静脉通路，一条用于术中输液、输血，另一条用于术中给药。外周静脉通路应避开有动静脉瘘的一侧上肢及手术侧下肢，以免术中吻合肾血管时因阻断髂血管而影响下肢静脉回流，造成输液不畅。中心静脉选择锁骨下或颈内静脉，监测中心静脉压、有创动脉压及血气分析，根据血压、心率、CVP等来调节输液速度及输液量。
2.3.2移植肾功能除与供肾缺血、免疫配型等多种因素有关外，还与输液量、肾动脉开放时血压有关［7］。在移植肾无泌尿功能期，大量液体将加重心脏负荷，为防止发生肺水肿，在血流开放前要控制液体输入量；移植肾血流开放后，应据尿量和CVP变化尽早补充晶体液，使移植肾获得足够的灌注［8］。一般来说，肾移植患者手术期间输液量控制在60~90ml/kg［9］，滴速40~60滴/min，CVP保持在12cmH20左右［10］，肾移植术后早期输液要依据量出为入的原则。
2.3.3巡回护士术中加强巡视，关注手术进程、静脉通道肢体的皮肤局部及受压情况；严密监测生命体征、CVP、SpO2、出血量及尿量变化；详细记录术中用药、出入量、手术开始结束时间，动静脉、输尿管吻合时间，血管开放、输尿管出尿时间，遵医嘱调节输液量及速度，移植肾恢复血流灌注后，要密切观察尿量变化，及时更换精密尿袋；如有异常，及时报告手术医师及麻醉医师。
2.4术中安全用药
2.4.1肾移植手术用药种类繁多，我科依据常用药物使用说明，编写修订《肾移植术中用药安全规范》并组织学习。手术室护士必须熟练掌握各种药物的药理作用、剂量、用药时机、途径及不良反应，严格执行医嘱与三查七对原则，所有用药必须双人核查无误，并及时准确记录签名。手术台上用药由巡回与器械护士两人共同核对；患者静脉用药或输血时，由麻醉医师与巡回护士两人共同核对签名；术中执行口头医嘱必须当场复诵药名、剂量、用药途径、时间，术后及时补医嘱并签名。
2.4.2用药流程。（1）术前半小时静滴抗菌药物，预防感染。（2）手术开始静滴埃索美拉唑40mg，防治应激性溃疡。（3）分离及吻合血管时静滴甲基强的松龙500mg，以防移植肾超级排异。（4）肾血流开放前静脉注射呋噻米80mg，快速利尿。（5）肾血流开放后，应据血气分析静滴5%NaHCO3125ml，纠正酸中毒或降低血钾。（6）硫酸鱼精蛋白50mg备用，中和肝素，防止术后出血；静滴速度5mg/min，10min内不超过50mg［11］，必要时监测激活全血凝固时间来调整鱼精蛋白用量。
2.5低体温的预防肾移植手术由于时间长、暴露面广，全麻药物应用，术前禁食水，术中液体交换量大、使用低温灌注液及患者全身情况差等因素，发生低体温概率大。低体温易导致手术患者切口感染率增加，机体凝血功能障碍，免疫力降低［12］，移植肾功能延迟恢复（DGF），直接影响移植手术效果。为保障患者术中安全及改善预后，我科积极采取以下综合保温护理对策：（1）术前30min调节手术间温度至25℃，湿度在60%~70%之间。（2）手术台上使用升温毯，充气式变温毯覆盖患者双下肢，温度设定40℃，保持恒温状态。（3）使用麻醉机加温加湿器持续对患者气道进行加温及湿化，并全程监测患者鼻温。（4）减少不必要的暴露，肩颈部及上肢均加盖无菌中单，减少皮肤散热。（5）术中所输液体均使用输液加温器加温至37.4℃［13］。（6）肾脏复温、充盈膀胱及腹腔冲洗应使用37℃温盐水。（7）使用有集液袋的手术贴膜，血管吻合完毕立即吸除肾周低温保存液。（8）接送及转运过程中，均使用恒温箱加温的棉被进行覆盖保暖。
2.6感染的控制感染是导致术后受者死亡和受者带移植肾功能死亡的主要因素，死亡受者中，感染因素占12.66%［14］。其中约2/3为细菌感染，最常见的有尿路、肺部、皮肤等部位感染，其中肺部感染所占比例较高［15］。为避免感染，供肾切取及移植术应安排在洁净手术间进行；巡回护士术前1d使用500mg/L含氯消毒液彻底清洁手术间物体表面、各种仪器设备及接送推床；术中关闭手术间前后门，与手术无关人员谢绝入内，尽量减少人员流动，进入手术间人员需严格执行无菌操作规程；器械护士应保持术野、无菌车及器械台整洁干燥，疑有污染或潮湿一律及时更换，闲置器械应用无菌巾加盖；移植肾转运过程中要密封保存，防止污染；肾移植手术需要留置多种管道，如引流管、中心静脉导管及尿管等，蔡秋琴等［16］调查显示，49例肾移植受者颈内静脉导管的细菌培养结果以葡萄球菌为主，而葡萄球菌是人体正常皮肤的常驻菌群，提示医务人员在进行各项侵入性操作时必须严格执行无菌技术规程，按要求规范消毒皮肤，预防导管相关感染（CRI）发生。
3结果
手术器械及物品准备充分，三组人员操作熟练，配合默契。258例患者移植肾热缺血时间1~5min，冷缺血时间25~110min，手术过程顺利，移植肾均在血流开放后1~2min见尿，术中生命体征平稳，各例次手术均历时3~4h，出血量<200ml。术后切口愈合良好，未出现排斥反应及护理并发症，平均住院天数32d，出院时患者尿素氮、肌酐均正常。
4讨论
4.1充分的术前准备是提高患者长期存活率的先决条件手术室护士术前参加病例讨论，了解手术计划，充分评估术中可能发生的问题，并制定相应的预防和护理措施。术前心理护理、环境准备、手术器械设备检查及药物的完备都是确保手术顺利完成的先决条件。
4.2正确的灌注及脏器保存是保证供肾质量的关键环节IRI是术后移植肾原发性无功能（PNF）或DGF的最主要原因，是影响移植肾早期恢复和远期预后的重要因素［17］。为预防IRI，我们积极采取有效措施，有效缩短供肾热冷缺血时间，包括选择理想的保存液，正确的灌注方法，保持灌注液低温（0~4℃），适宜的灌注压力及速度等，最大限度延长肾脏保存时间，减轻肾脏保存过程中的各种损伤，提高肾脏保存质量。
4.3密切医护配合是亲属活体肾移植手术成功的必要前提亲属活体肾移植手术关系到供受者两个人的生命安危，因此更要选派专业扎实、责任心强、经验丰富、动作敏捷的手术室专科护士，既熟悉手术步骤，又能熟练使用各种器械及仪器设备；供肾、灌注及移植三组医护人员既各司其职，又能默契配合，衔接紧密，有效缩短手术时间。
4.4完善的术中管理是亲属活体肾移植手术患者生命安全的重要保障理想的肾灌注压有赖于稳定的血液动力学状态，术中科学合理的容量治疗策略是维持血容量、保证血流动力学稳定、避免肾灌流不足、保护肾功能的关键因素之一［6］。手术室护士术中必须密切观察患者病情变化，严密监测患者血压、心率、CVP、尿量及血钾等指标，遵医嘱合理调控输液速度及输液量，维持酸碱平衡，及时准确规范用药，详细记录出入量。术前环境准备、抗菌素应用，术中低体温预防，皮肤消毒及供肾保护等严格的无菌管理，对于杜绝感染及保证患者围术期安全都极为重要。
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（收稿日期：2014-07-22）
（本文编辑崔兰英）