赵玮娟谢倩
摘要目的：总结38例西藏高原地区1~14岁先天性心脏病（先心病）患儿的手术护理配合体会。方法：根据高原地区特殊环境，制定合理、有效的护理方案。结果：通过有效的手术配合，36例患儿治愈；1例患儿皮肤愈合差，行二次清创手术；1例完全性心内膜垫缺损患儿术后第3天心力衰竭死亡。结论：加强围手术期病情观察护理，进一步了解高原患儿病情特点、沟通方式，提高手术治愈率和减少护理并发症的发生。
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关键词 西藏；高原地区；患儿；先天性心脏病doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.039
NursingcooperationofchildrenwithcardiacsurgeryinTibetplateau
ZHAOWei-juan，XIEQian（TheNavyGeneralHospital，Beijing100048）
AbstractObjective：Summarizedthenursingexperienceof38casesoftibetanplateaufrom1to14yearsoldwithcongenitalheartdisease（CHD）surgery.Methods：Accordingtothespecialenvironmentathighaltitude，todevelopareasonable，effectivecareprogram.Results：Througheffectivesurgerywith36patientscured，onecasesofchildrenwithskinhealpoorly，underwentsecondarysurgicaldebridement，onecaseofcompleteendocardialcushiondefectinchildrenafterthefirstthreedaysofheartfailuredeaths.Conclusion：Perioperativeconditionobservationcare，childrenwiththediseasetolearnmoreaboutthecharacteristicsoftheplateau，communication，improvethecurerateandreducetheincidenceofcomplicationsofcare.
KeywordsTibet；Plateauareas；Children；Congenitalheartdisease
由于西藏地区地广人稀、高寒缺氧，不同地区和时期发病率也存在差异。在海拔4200m低氧环境下，动脉血的氧含量降低，导致出生后缺乏刺激动脉收缩闭合的有效因素，从而继续开放。长期低氧使周围肺动脉继续保持肺小动脉胎型结构或退化不全，使肺动脉持续高压，导致房间隔缺损（ASD）和动脉导管未闭（PDA）发病率的主要原因。我院援藏医疗队在2011年12月~2013年12月对西藏阿里、那曲、日喀则、拉萨4个地区进行先心病筛查，其中38例患儿符合手术适应证，由万科慈善基金进行救助，分批次在我院行外科手术，现将护理配合报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组西藏患儿38例，男15例，女23例。年龄1岁6个月~14岁，体重11~40kg，平均体重25.5kg。分别居住在那曲地区（海拔4507m）7例，阿里地区（海拔4500m）12例，日喀则地区（3836m）9例，拉萨地区（3658m）10例。动脉导管未闭术（PDA）合并房间隔缺损术11例，室间隔缺损（VSD）10例，房间隔缺损术（ASD）3例，法洛四联症（TOF）4例，肺动脉高压合并室间隔缺损术8例，完全性心内膜垫缺损1例，右室双出口1例。
1.2手术方法全身麻醉后，沿胸骨中线自胸骨上窝至剑突下纵行切开，纵劈胸骨，心外探查，心脏大小、主动脉直径、压力等。建立体外循环，灌注冷晶体停跳液，根据手术方式选择切口，较为常见的房、室缺修补术，需剪取相应大小涤纶布片用4~0双头针带垫片间断缝合、依次打结。根据患者年龄、体重选择合适的无损伤缝线针，传递前再次核对针线的规格，保证缝线无打结，持针器固定合适角度后，另一端用橡皮蚊式钳牵拉，缝合结束前手指上用生理盐水湿润，保证操作安全有效。
2护理配合
2.1术前护理
2.1.1术前访视（1）术前检查。完善术前检查和各项练习是手术安全保障的前提。了解手术患儿心脏彩超，听诊有无心脏杂音，有无反复呼吸道感染、营养状况差、口唇指趾有无紫绀，长期高原、高寒、缺氧环境导致部分患儿血项明显异常［1］。由于患儿对于北京干燥天气不适应，出现鼻腔干燥、出血等症状，提醒家长为患儿适当增减衣物、开窗通风等。（2）语言沟通及心理护理。语言交流障碍是医护人员与西藏患者沟通的最大障碍。通常每位手术患儿配备1名翻译。术前访视时请翻译人员与患儿及家长共同交流沟通，进一步了解患儿的病情，如有无肺部感染、体重增减、服药情况、评估静脉穿刺情况，对于配合程度做到心中有数［2］。向家属讲解心脏手术护理相关知识，了解手术的必要性和疗效结果，增强手术信心。心脏手术时间长翻译人员不能全程陪同时，访视时将注意事项如禁食、禁水的时间，写在卡片上提醒患儿及家长，护理操作前用简单手势、表情、口型与患儿进行亲切交流，减轻患儿紧张与恐惧。
（3）皮肤护理。由于环境因素和风俗习惯不同，多数西藏患儿日常很难做到按时清洁、沐浴。术前协助家长对颈部、胸前区、会阴部用肥皂及温水清洁皮肤。指导家长调节水温，避免烫伤患儿皮肤，清洁时动作轻柔，切勿划伤，注意关好门窗做好保暖措施。
2.1.2环境准备患儿心脏手术安排在百级手术间内进行，术日提前30min开启净化空调，室内温度通常设定在24~26℃，湿度设定在55%~65%。由于心脏手术间仪器设备较多，因此需要创造一个安静、整洁、舒适的环境。医护人员注意不要大声说笑、不用的仪器尽可能关掉、监护仪的音量尽可能调小，手术间日光灯光线柔，在病情许可的情况下，让患儿听一些放松的音乐转移注意力。
2.1.3物品及药品准备术前巡回护士认真检查仪器设备如高频电刀、负压吸引器、血液回收机、胸骨锯、除颤仪，保证功能良好备用。心脏专科护士要熟练掌握除颤仪的操作步骤，使用参数。器械护士需根据患儿体重、年龄选择无菌器械、敷料、耗材（强生血管缝线、涤纶线、涤纶片阻断管、小儿专用负极板、小儿专用起搏导线）等，仔细核查有效期和完整性［3］。术前1晚制冰，将双层袋装的100ml生理盐水放入冰柜，减少冰冻时间，制备合适冰块，以保护心肌组织，减少术中消耗。患儿心脏手术体外循环所需药品较多，备好硝酸甘油、多巴胺、盐酸肾上腺素、肝素钠、鱼精蛋白，其中硝酸甘油需使用避光注射器。
2.2术中护理
2.2.1安全核查制度部分西藏患儿语言交流障碍，所以对佩戴腕带核查至关重要。手术前与患儿家长、手术医师、麻醉医师、手术护士共同参与手术安全核查，无误后方可进入手术间。对于哭闹、情绪烦躁的患儿切勿强行抱入，会加重心肺负担导致肺血管及动脉痉挛，遵医嘱给予镇静剂后转运到手术间，注意观察面色、口唇有无缺氧情况。
2.2.2建立静脉通路（1）穿刺部位的选择。对于1~5岁西藏患儿，静脉输液通常选择上肢手背较好固定的静脉，尽量避开关节部位。为精确低体重患儿麻醉诱导用药，可在留置针后连接三通，便于药物迅速起效。严格控制液体输入量，防止加重心肺负担。由于患儿不易配合，需用辅料贴妥善固定，但对于皮肤较薄弱的婴幼儿，固定过紧密可能会使皮肤完整性受损，可使用无菌棉絮加垫保护。（2）输液方法。对于体重轻、病情重、补液总量少的心脏患儿使用微量泵，输入药品、浓度、速度由麻醉医师严格控制。
（3）观察护理。静脉输液、输血是手术管理中的关键问题。观察输入速度、输入量，有无漏液、管路打折情况发生。在麻醉医师的正确指导下，根据心脏功能、失血、病情适当调节，术中严密观察有无渗漏及反应。
2.2.3协助麻醉医师用药、操作、监护（1）药品准备。心脏专科护士加强对麻醉药品的了解，掌握各类药品的药理作用、常用剂量、用药途径、不良反应、配伍禁忌及麻醉医师的用药习惯。按照术前制度的用药计划，严格执行麻醉用药医嘱。术前建立有创动脉监测、深静脉穿刺等必须牢靠固定、接头紧密术中严密观察。（2）麻醉开始前安全固定患儿，防止坠床。手术开始前30min给予首次抗生素预防感染，使用时间超过3h的需追加1次。（3）协助麻醉做好监测后，留置导尿管，观察尿量、颜色，评估全身容量情况。为了精确计算单位时间内尿流量，用透明管连接在尿袋尾端，使尿液滴到透明尿瓶内，巡回护士及时统计转机前、中、后的尿量告知麻醉医师和体外循环医师。
2.2.4体位摆放及皮肤护理先心病手术通常取平卧位，主要用于心内直视切口。放置头用海绵圈，肩背部垫长方形体位枕，使胸骨向前突出，身体两侧用沙袋固定，肘部、肩胛部、双踝部用凹形软垫保护，颈椎后垫下棉垫防止悬空，纱布覆盖，避免角膜长期暴露［4］。巡回护士术前评估西藏患儿皮肤状况，仔细检查手术床上有无异物、双手抚平床单防止褶皱处磨损皮肤，接触皮肤时注意动作轻柔，安全固定每个部位，对于易压红、易破损的位置可用美皮康预防性护理。
2.2.5确保交接安全先心病患儿手术要经历病房-手术室-ICU间的3次转运，增加了护理安全隐患，根据手术室交接制度，在转运途中携带急救用物以便及时应对突发情况，提前电话通知监护室、手术专梯保证绿色通行，对患者各路管道、皮肤详细交接，对血制品、药品及特殊患者的心理状况进行特殊交接［5］。
2.2.6器械护士的配合作为专科器械护士，要熟悉小儿心脏解剖部位，配合时做到稳、准、轻、快。（1）应提前30min洗手，与巡回护士认真核查清点台上所有物品后进行整理。常规心脏手术器械与精细的无损伤器械分类管理。（2）关闭胸腔前认真核查手术器械、纱布、缝针等。
3结果
38例手术中，1例患儿因皮肤愈合差行二次清创缝合术后恢复，1例完全性心内膜垫缺损患儿术后第3天因心力衰竭死亡，36例患儿顺利出院，随访心脏功能良好。
4体会
西藏患儿从缺氧、寒冷、干燥的高原地区到氧浓度较高的平原地区，环境因素对病情也有不同程度的影响。在其他脏器发育均不完善时，手术风险大、难度高，对手术医师的操作、体外循环技术、麻醉监测及护理配合上都提出很高的要求［6］。器械护士熟练掌握患儿先心病解剖、手术步骤，手术医师操作习惯，通过快速反应传递器械、缝线，来减少手术时间，为提高该手术成功率提供重要保证。巡回护士通过对西藏患儿病情发展、生活习惯、宗教信仰、环境等了解，加强心脏知识的新进展，完善自我，确保手术顺利完成。
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参考文献
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［2］黄红珊，赵爱红，袁民英.小儿先天性心脏病体外循环的护理配合体会［J］.护士进修杂志，2013，28（9）：861-863.
［3］宋志斌，赵文增，文冰.全自体组织全腔静脉-肺动脉连接术在复杂先天性心脏病治疗中的应用［J］.实用医学杂志，2012，28（5）：781-783.
［4］刘关霞，周红.12例婴幼儿先天性心脏病双主动脉弓矫治术的护理配合［J］.中华护理杂志，2010，45（10）：915-916.
［5］谷小卫，马琳，浮志坤，等.婴幼儿法洛四联症根治术65例临床分析［J］.实用儿科临床杂志，2010，25（19）：1524-1525.
［6］丁小强，高琴，汪昆，等.青海省玉树藏族自治州玉树县4岁~17岁人群先天性心脏病的分布特点［J］.高原医学杂志，2013，23（1）：60-61.
（收稿日期：2014-09-09）
（本文编辑冯晓倩）