江莉
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.045
近几年来，结核病在全世界又引起了广泛关注，据估计全球有近1/3的人有结核感染。我国近几年对儿童调查的结果表明，儿童结核的感染率为4.6%~14.4%，患病率为1.73%~2.30%［1］。2000年WHO公布全世界22个结核病高发国家，我国位列其中，而我国西部地区又是结核病高发地。我科作为重庆市儿童传染病定点收治医院，承担了西部地区绝大多数儿童结核病诊断、治疗及护理康复的任务，包括儿童原发性肺结核、急性血行播散型肺结核、结核性脑膜炎、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、淋巴结核、骨关节结核病等。病情较轻的肺结核患儿多在居住所在地诊断治疗，到我科就诊的结核病多为重症结核病患儿，故在较长的住院期间内存在一定的护理风险，为了保障患儿安全，提高儿童结核病护理质量，减少护理风险的发生，现将我科在实际运行中存在的护理风险、对策与管理体会与各位共同分享。
1儿童结核病病区护理工作中存在的主要护理风险
1.1人员因素近几年来我科因分科原因，新进护士数量较多，工作5年以下的护士占目前科内护士总数的64%，职称为护士的占科内人员总数的82%，低年资护士多，职称结构低，在应对繁重的临床护理工作时存在风险。
1.2技术因素重症结核病的观察与护理、抗结核药物的指导、使用及毒副作用的观察需要通过临床不断学习总结积累，现目前的人力资源梯队在护理重症结核病患儿时存在护理风险。
1.3安全用药的因素抗结核药物、20%甘露醇、地塞米松、甲基强的松龙是重症结核病患儿常用或者必须使用的药物。然而抗结核药物服用不当、毒副作用观察不到位；20%甘露醇频繁使用，对血管损伤大，渗出后极易引起皮下坏死；激素的使用注意事项及毒副作用观察均是儿童结核病区药物使用管理的风险环节。
1.4院感因素结核病是结核杆菌感染人体后发病而形成的，结核杆菌从患者人体内排出，可通过飞沫传染、再生长溶胶传染、消化道传染几个途径进入新的机体。如医务人员消毒隔离观念不强，消毒隔离措施不到位，对患儿及家属的宣教工作不到位等，易造成结核杆菌在医院内交叉感染。
1.5环境管理因素因结核病患儿住院时间长，携带物品较多，口服药物多，摆放无序，个别患儿家长为增加营养或节约开支，自行在病房使用电饭煲等物品，影响病房环境管理［2］；另一方面因患儿住院时间长，患儿家长对整个病区环境较为熟悉，用物存放较清楚，存在自行取物品、盗窃等情况，增加了结核病区的管理难度。
1.6家属因素结核病是一个需要早期、联合、全程、规律、适量用药的疾病，而家属多半来自农村地区，文化程度不高，留守儿童较多，依从性及长期坚持性较差，存在自行停药或改变剂量等情况，这样就极易发展为耐药性结核或危重症结核病。
1.7管理因素健康宣教资料欠缺，工作流程不科学等必将影响病区护理安全和患儿护理质量。
2实施护理风险管理的对策
2.1重视结核病专科理论知识及专科操作的学习，加强各级护理人员的培训
2.1.1有计划的组织结核病的专项培训内容包括小儿各种类型结核病的理论知识、结核病专科护理操作及医院感染控制和消毒隔离的有关规范和规定、医护人员的职业防护等。对新进护士或新入科护士采取一对一带教，对科内N1、N2级护士采取由护士长、责护组长床旁交接班时提问、护理查房等方式了解其对小儿结核病相关内容的掌握情况［3］。
2.1.2重视患儿精神意识、神志状态、皮肤颜色、食欲、疼痛、尿色的改变及年长儿的主诉观察患儿有无抗结核药物毒副作用的表现。护士应对各种临床表现正确识别：患儿处于睡眠状态，要判断是嗜睡还是正常睡眠；呕吐症状是脑细胞水肿引起的中枢呕吐，还是胃肠道不适等引起的呕吐；患儿尿色改变，是结核病引起的脏器损伤还是服用抗结核药物后的副作用。
2.1.3掌握结核专科操作，结核杆菌标本的收集通过连续3d收集晨痰或清晨空腹胃液的方法收集标本。
2.2掌握抗结核药物、激素使用的毒副作用
2.2.1药物的安全使用
2.2.1.1在临床确诊基础上遵医嘱使用抗结核药物，途径包括静脉输液、口服和肌内注射、鞘内注射等方式。
2.2.1.2临床上儿童常用第一线的抗结核药物有异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺［4］。异烟肼为小儿结核的首选药物，可以静脉滴注、口服及鞘内注射，以口服为主，全日量1次顿服，顿服可形成较短时间的高峰浓度，比每次服药致较长时间内维持较低浓度的效果更好，常见不良反应有胃肠道反应、肝脏毒性反应、周围性神经炎等；利福平为全杀菌药，是目前最有效的抗结核药物之一，因饭后立即口服，血浆的浓度较低，故利福平应在早晨饭前1h顿服，提高药物的生物利用率。利福平在肝中代谢，经胆汁排泄，但其原形药可经过肠再吸收形成肠肝循环，主要代谢产物仍有抗菌活性，利福平能通透人体各种组织与体液，以肝、胆、胃壁、肺、肾浓度较高，泪液及唾液浓度亦高，故服用此药的患儿眼泪、尿液等均呈现橘红色，常见不良反应为消化道反应、肝毒性等。因链霉素属于氨基糖苷类药物，最主要及常见的毒性反应是听神经的损害，故在使用链霉素前应做听力筛查，筛查无问题方可使用链霉素，疗程为1~3个月。吡嗪酰胺为片剂，口服对结核杆菌有杀灭休眠状态，对防止远期结核复发有特殊功效，常见不良反应有胃肠道反应、肝脏毒性、关节痛等。
2.2.1.3在使用抗结核药物的过程中，要遵医嘱定期复查肝功能，注意观察患儿用药的毒副作用，用药后出现恶心、呕吐等胃肠道症状，是药物的副作用还是患儿感冒所致，要注意判断；当患儿眼泪、尿液等呈现橘红色时，要向家属及年长患儿解释，消除疑虑及恐惧心理；在与年长患儿交流过程中要注意观察有无听力减退，有无自述耳鸣等情况发生，一旦出现要及时联系医师做出适当的处理；当年长儿自述口周麻木，小婴儿出现肌力减退、肌张力低下、腱反射减弱或消失等情况要注意警惕吡嗪酰胺的毒副作用，同时肌力减退、肌张力低下要注意和结核杆菌侵犯脑膜造成脑实质损害症状相鉴别［5，6］。
2.2.2激素的安全使用
2.2.2.1为了减轻结核感染中毒症状、促进积液吸收和防止粘连可口服泼尼松或静脉滴注地塞米松治疗，该药物属于肾上腺皮质激素类药物，不良反应有库欣式综合征，诱发神经精神症状以及消化系统溃疡、骨质疏松、生长发育受抑制、并发和加重感染。
2.2.2.2在静脉使用地塞米松时要注意速度，该药宜静脉缓滴，如静脉快速给予大剂量可能发生全身性的过敏反应，包括面部、鼻黏膜、眼睑肿胀，荨麻疹，气短，胸闷。我科曾经地塞米松偶有用于静脉注射，因剂量较小，多由护士手工注射完成，在手工注射过程中不能严格控制速度，故结核患儿部分出现呕吐等症状，通过排除其他并发症，查找文献等方式，纠正了开医嘱时使用途径栏，全部改为静脉滴注，控制速度，无上述情况发生。
2.2.2.3护士在进行口服药指导时一定要仔细给家属交代清楚，静滴激素改成口服激素时，当日静滴激素如果已经输入完毕，口服激素药一定要从第2天开始服用，避免激素药物剂量加大。
2.2.2.4观察患儿停药后有无出现头晕、昏厥倾向、腹痛或背痛、低热、食欲减退、恶心、呕吐、肌肉或关节疼痛、头疼、乏力、软弱等表现，在长程激素治疗后应缓慢地逐渐减量，并由原来的一日服用数次，逐渐改为每日上午服药1次，或隔日上午服药1次，减少激素依赖症的发生。
2.3严格执行消毒隔离制度，预防院内感染的发生
2.3.1管理好传染源住院患儿在指定区域活动，不得随意乱串病房；如患儿是开放性肺结核，尽量安排在单人间隔离治疗；患儿家属应到正规医院进行胸片检查，如发现有活动性肺结核，原则上不继续留院照顾患儿，建议到正规医院就诊治疗，探视患儿时应带好口罩，避免交叉感染。
2.3.2切断传播途径，减少传染病病原体播散呼吸道为主要传播途径，如饮用未经消毒的牛奶或污染了结核菌的其他食物可引起消化道传播。每日病室空气使用多功能动态杀菌机消毒2次，严格限制陪护，谢绝探视；做好患儿的呼吸道、消化道隔离；医务人员进入病室前戴好口罩，正确执行手卫生，每间病室外的走廊、医师查房车、护士治疗车、晨间护理车均配有快速手消毒液；进行操作时执行标准预防原则；做好患儿的粪便及排泄物的消毒工作，严格床单元的终末消毒工作并记录。
2.4运用“五常法”加强结核病区环境管理（1）将床旁桌的几层抽屉及桌面上各贴上标签备注，放儿童住院期间常用物品，其余使用频率不高的物品，全部放于指定的柜子内，保持床旁桌物品整齐清爽。
（2）针对住院结核病患儿口服药较多的情况，特制作了个人口服药箱，避免药品乱摆乱放，同时因口服药放置在箱内，未在患儿触手可及的位置，减少了误服药物的风险。
（3）护士常自律，养成良好的工作习惯，积极主动协助指导患儿家属进行环境整顿；加强入院时消防安全宣教单，在病室内醒目位置张贴安全宣教，发现私自在病室煮饭炖汤等情况及时阻止劝告，必要时请院级保卫科协助劝解。
（4）科室物品数量清楚，每班交接，避免遗失或被盗；配药室安置门禁，刷卡进出，治疗车必须要在护士视野可见范围内，仪器室、床品柜及时上锁规范管理；发现家属自行取物品等情况及时制止，做好解释沟通工作。
2.5加强管理，保证患儿安全，提高患儿及家属的满意度
2.5.1遵循科学的排班原则重视护士能力结构及临床护理需要，对护士实行扁平化管理，明确岗位职责，优化床位责任制管理流程，有效落实责任制整体护理。因结核病专业性强、住院时间长，需要责任护士较全面的专业知识及过硬的操作水平，原则上安排N2级及以上护士担任责任护士，新护士必须在岗位导师指导下进行工作。
2.5.2制定抗结核药物指导手册因结核病是一种慢性疾病，口服抗结核药物时间长，患儿出院后均由家属监管抗结核药物的正确服用。然而结核病患儿大多数来自农村，且留守儿童较多，照护者文化程度不高，基于以上情况，特别制定了抗结核药物指导手册，该手册图文并茂、语言通俗易懂，包括口服抗结核药物的原则、作用、常见副作用，能识字而无医学背景的人均能照着该手册正确服药，如利福平在饭后口服，血浆的浓度较低，故利福平应在早晨饭前1h顿服，提高药物的生物利用率；部分家属对于“顿服”这个词不理解，故我们将其改为利福平在清晨起床后、吃早饭前1h空腹吃药，每天服用1次。在临床上还遇见部分照护者在居家治疗时感觉患儿已经痊愈，自行停服，针对这个情况，在手册中也做了重点说明，强调了抗结核药物治疗的原则：早期、联合、全程、规律、适量，在出院前再次强调，照护者能复述所服用药物的剂量、频率及注意事项［7］。
2.5.3定期组织结核病健康宣教会医护合作从不同角度讲解该病，使患儿及家属能减轻焦虑心情，积极参与到医疗护理行为中；同时也为家属之间的交流提供了平台，相互排解、相互倾诉，共同鼓励树立战胜疾病的信心。
2.5.4修订工作流程针对结核病患儿住院时间长，结核病类型多，重症病例常见，口服药多、工作量大，操作技术要求高、宣教工作针对性强、低年资护士较多等情况，护士长加强管理，修订工作流程，加强人员培训，加强护理工作的临床督促及检查力度，倡导“以人为本、以家庭为中心”的优质护理思想，关注问题患儿、家属、照护者和护士，关注风险环节、时段，保证医疗安全。
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参考文献
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［3］宋悦，杜江，夏莹，等.层级全责护理模式对住院患者健康教育效果的影响［J］.中国实用护理杂志，2010，26（8）：76-78.
［4］武文清，裴宁.合理使用抗结核病药物提高结核病防治质量［J］.北京医学，2013，35（3）：227-228.
［5］王黎霞.中国结核病防治工作现状分析［J］.中国公共卫生，2012，28（4）：413-414．
［6］董红，焦卫红，徐志兰.住院肺结核病人心理状态与社会支持的相关性研究［J］.实用护理杂志，2010，40（5）：782-783.
［7］喻水平，黄明.结核病住院患者护理干预效果研究［J］.健康必读杂志，2012，11（11）：172-173.
（收稿日期：2014-08-04）
（本文编辑崔兰英）