程卫红袁萍
摘要目的：探讨胸腔镜辅助下气管食管瘘修补+食管吻合术治疗先天性食管闭锁患儿手术的护理方法。方法：回顾我院20例先天性食管闭锁患儿术前准备、术中配合及术后护理情况，结合文献进行分析。结果：20例患儿均手术成功，医护麻配合默契，护理落实到位，无术中死亡及术后手术相关并发症发生。1例患儿因重症肺炎、感染性休克术后7d死亡，19例患儿均痊愈出院。结论：术前熟悉手术步骤是护理工作的基础；术前访视、术中人工气腹控制、器械管理和术中配合是护理工作的重点；体温、术中输液、管道、皮肤及体位管理有利于减少术中并发症和患儿术后恢复。
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关键词 新生儿；食管闭锁；胸腔镜；食管瘘修补术；护理doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.040
先天性食管闭锁及气管食管瘘（EA-TEF）是新生儿严重的先天性畸形之一，其典型症状为新生儿出生后口腔内分泌物多，患儿随时可能出现窒息，甚至心跳、呼吸骤停的现象［1］。近年来随着微创外科学的发展，通过胸腔镜手术治疗EA-TEF在国内外逐渐开展。在欧美国家，因预后较好，已经成为一种较为普遍的手术方法［2］。胸腔镜手术与常规手术相比，平均耗时显著缩短，术中出血量显著减少，且死亡率和并发症发生率也显著降低［3］。我院于2012年9月～2013年12月收治EA-TEF新生儿20例，在医护麻良好配合下开展胸腔镜手术治疗，取得较好效果。现将方法报道如下。
1临床资料
本组患儿20例，男14例，女6例。年龄3～15d，平均7.2d。出生体重1.5～3.7kg。患儿入院时均有吸入性肺炎，其中合并心血管畸形3例，合并多发畸形综合征（VATER综合征）2例，左手多指1例，尿道下裂畸形1例。
2手术方法及转归
20例患儿均采用STORZ公司的腔镜系统，予气管插管全身麻醉。患儿取左侧前倾45°卧位，常规消毒、铺巾；于右肩胛下角后方置入3mmTrocar放入30°镜头，第4和第6肋间分别置入3mmTrocar放入超声刀、操作钳或吸引器头；打开纵隔胸膜，结扎并切断奇静脉，找到食管远端进入气管处瘘口，于根部双重结扎，切断瘘管；沿气管找到食管近端盲端，游离并剪断食管盲端，5~0PDSII线间断缝合食管近端之左侧壁，将8号胃管通过吻合口放至胃内；继续缝合右侧壁，检查胃管通畅，缝合胸膜；放置胸腔引流管，清点物品无误，放出CO2气体，关闭并包扎切口。术中出血5～10ml，手术时间2～5h。20例患儿手术顺利，术中1例患儿因开始阶段人工气腹CO2流量过快，出现心率减慢、呼吸急促症状，麻醉师发现后及时关闭气腹，后生命体征逐渐平稳；余无手术相关不良反应发生。患儿安返病房。1例患儿因重症肺炎、感染性休克术后7d死亡，其余均痊愈出院。
3护理
3.1术前管理主要是术前访视和物品准备。访视主要目的是使患儿家属对手术过程、手术风险、手术时长等有相对清晰的了解，以减轻患儿家属的心理压力。这就要求巡回护士熟知手术的全过程，做到心中有数。术前1d，巡回护士到病房或监护病房访视患儿，阅读病例，了解患儿一般情况及病史，简单向患儿家长介绍手术目的、方法、腔镜手术的优点，访视时应详细告知患儿家属注意事项，如术前禁食4h，禁饮2h等。由于患儿存在气道畸形、气管插管、术中通气困难等情况，巡回护士术前除准备好常规的手术器械和材料外，还应协助麻醉师准备好必要的小儿麻醉药品、心电监护仪、负压吸引器、吸氧用物及抢救药品，协助医师进行全麻诱导、气管插管、动脉穿刺及颈内静脉置管等工作。如遇抢救，应及时迅速准确执行医嘱，争取时间，提高抢救效率。
3.2人工气腹管理一般CO2气腹压力维持4～6mmHg，开始采用流量0.5～1.0L/min，无异常变化再调节高流量。注气时密切观察小儿腹内压及生命体征变化，防止术中CO2蓄积。CO2气体逸入组织间隙经腹膜外组织吸收入血，可引起高碳酸血症和呼吸性酸中毒［4］。本组手术中有1例患儿出现心率减慢、呼吸急促，考虑因开始阶段人工气腹CO2流量过快所致，提示巡回护士应注意观察CO2流量和患儿生命体征。
3.3手术环境及器械管理手术在层流洁净手术间进行，调节好手术间温湿度、室温；提前预热变温毯，并检查准备好液体加温仪、腔镜系统、高频电刀、超声刀、胸腔镜器械及常规开胸手术器械等；协助手术人员连接腹腔镜及配套仪器（冷光源、传导系统及内窥镜、超声刀气腹装置、冲洗吸引器、单极电凝、电脑工作站）。建立人工气腹并调节气流量。仔细调试摄像镜头的清晰度，应避免光导打折。为避免腔镜镜头由于温差出现起雾现象，备无菌保温杯，装70℃以上蒸馏水，预热镜头，使镜头保持清晰，保温杯内放置1块纱布保护镜头。传递器械时应注意保护镜头及腹腔镜器械。新生儿多采用3cm腔镜器械，刷洗要仔细，各个关节要打开冲洗，保管好橡皮帽等小物件，以免丢失。穿刺针、冲洗器等管腔器械用特定溶酶浸泡后再用高压水枪冲洗，防止血凝块堵塞，清洗干净后用气枪吹干、上油。各类管道、光导纤维束、摄像头信号转换器连接线及专用器械要轻拿轻放，存放时不可过度折叠或弯曲，内镜镜头用镜头纸擦净，晾干。
3.4术中配合器械护士提前20min洗手上台，再次检查器械性能状态是否正常；用组织钳将各种管道、导线固定好，交给巡回护士接于仪器上；检查调试摄像镜头的清晰度，取三点穿刺法置入Trocar；术中及时清洁电钩头、超声刀头。器械护士准确无误地传递器械。
3.5体温管理新生儿体温调节功能不完善，易受环境影响，当环境温度降低，保温措施不够或热量不足时，很容易发生低体温和皮肤硬肿，使体内各重要脏器组织受损，功能受累，甚至导致死亡［5］。EA-TEF患儿因营养不良多为低体重新生儿，因此手术前中后的保暖措施尤为重要。术前用暖箱将患儿从病房或监护室转运至手术室，术中将暖箱保持在32℃工作状态。提前1h将手术室环境设定在温度28～32℃，相对湿度60%～70%为宜［6］。高湿度可防止新生儿失水过多，也可协助稳定体温，还可以减少氧气对呼吸道黏膜的刺激。术中手术台采用变温毯，设定温度为35～37℃，以维持新生儿体温的恒定。同时使用输液加温仪对输入液体或血液加热至37℃，皮肤黏膜消毒液和体腔冲洗液等用恒温箱加热，温度保持在40℃，减少患儿热量的散失。手术开始后为患儿带上帽子或在头部盖上棉垫，可有效减少患儿术中体温降低。术毕直接用暖箱将患儿转入监护室。
3.6术中静脉输液管理EA-TEF患儿大多肺发育不良或呼吸功能不全，术中应严格控制输液速度（20～40滴/min），以防止输液过快而引起左心功能衰竭和肺水肿。
3.7管道管理术后患儿留置胃管、气管插管、胸腔引流管、尿管等管道，手术结束后搬动转运患儿时，注意固定好管道并使其保持畅通。尤其需注意固定好胃管，应避免强行牵拉胃管，防止胃管脱落打折。
3.8皮肤及体位管理低体重新生儿皮下脂肪、角质层薄，皮肤细嫩，易擦伤，术前须保持手术床单的整洁干燥，在新生儿皮肤与布单接触之间垫上棉垫，以保持柔软舒适度，同时在皮肤皱褶处涂消毒凡士林软膏以免皮肤沾水。胸腔镜手术需要将患儿取左侧前倾45°，在摆放手术体位时，既要保证利于腔镜手术操作方便，又要避免损伤新生儿皮肤、血管、神经，因此体位垫不可过硬，受压部位需用海绵垫或棉垫包裹。可在患儿右侧髂骨处粘贴输液贴膜，再用宽胶布连接输液贴膜和手术床两侧床档。这种固定方式既避免手术中体位变动，又能暴露术野利于腔镜手术操作，还能防止胶布固定处皮肤损伤。选择合适的电烧负极板，贴于肌肉丰厚的地方，防止冲洗液等浸湿负极板而发生电烧伤。术中定期观察肢端温度和颜色改变，在不影响手术操作的情况下，每小时活动肢体和头部，以防皮肤压伤。术后仔细检查患儿皮肤有无损伤，与监护室护士做好床旁交接。
4讨论
先天性食管闭锁及气管食管瘘（EA-TEF）国内多采用开放性手术治疗。随着腔镜技术的发展成熟，胸腔镜下修补EA-TEF对低体重新生儿手术创伤小、术野显露清晰、肺的刺激小，感染率低，并发症少，新生儿手术成功率高，正逐渐被临床采用。胸腔镜手术治疗EA-TEF病例数增多，对巡回护士、器械护士有了更高的要求：术前应熟悉手术操作过程，做好充分的准备；术中针对患儿的特点进行正确有效的护理，管理好腹腔镜仪器和器械；术后在转运患儿时由有经验的医师和护士陪同，妥善固定引流管，做好床旁交接。只有这样，才能更好地保障手术顺利完成，提高手术成功率。
总之，胸腔镜辅助下EA-TEF手术的护理，应灵活地结合微创手术和低体重新生儿护理特点，做到谨慎、全面、细心，才能更好配合手术，减少术后并发症发生。
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参考文献
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［4］席红卫，崔强强，王建峰，等.腹腔镜小儿腹股沟斜疝修补术式探讨［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14（12）：930-931.
［5］戴国芸，何萍萍.新生儿先天性心脏病急诊手术围手术期的护理［J］.中华护理杂志，2007，42（5）：411.
［6］刘勤，保玉兰，李万凤.新生儿出生后保暖预防并发症的探讨［J］.护理学杂志（综合版），2003，18（3）：185.
（收稿日期：2014-09-19）
（本文编辑崔兰英）