蔡淑宜
摘要目的：探讨低分子肝素在血液透析患者中的应用与护理。方法：选择我院行血液透析的患者74例，并随机等分为观察组和对照组。对照组给予普通肝素抗凝，观察组给予低分子肝素抗凝，观察抗凝效果和对血脂的影响。结果：透析1年后观察组患者甘油三酯、低密度脂蛋白低于对照组，高密度脂蛋白高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后4h凝血酶原时间、部分凝血活酶时间均长于治疗前（P＜0.05），但治疗后两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：长期应用低分子肝素在血液透析患者中不会影响抗凝效果，能够明显改善患者脂质代谢，但是临床上需要对患者进行密切的综合护理措施，关注是否存在出血情况和透析管路的凝血情况，保证透析过程中的顺利进行。
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关键词 普通肝素；低分子肝素；血液透析；护理doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.013
随着血液透析技术的不断发展，延长了终末期肾病患者的生存时间，临床上需要血液透析的患者逐渐增多，而采取抗凝治疗是血液透析的重要环节，直接关系到血液透析的效果［1］。研究发现，心血管疾病是尿毒症维持血液透析患者死亡的主要因素，其中独立的危险因素之一就是血脂异常，目前已知的维持血液透析加重造成脂质代谢紊乱的主要原因就是长期使用普通肝素抗凝。随着医学的发展近年来低分子肝素具有良好的抗凝、抗血栓形成且应用方便的优势，在临床广泛使用［2］。我院将低分子肝素应用在血液透析患者中，并且采取相应的护理干预措施取得了满意的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2012年6月~2013年6月我院行血液透析治疗的尿毒症患者74例并随机等分为观察组和对照组。观察组中男21例，女16例；年龄57~88岁，平均（71.42±4.35）岁；透析时间1~5年，平均（2.61±1.24）年。对照组中男20例，女17例；年龄55~89岁，平均（71.34±4.46）岁；透
作者单位：516300惠州市广东省惠州市惠东县人民医院
蔡淑宜：女，中专，主管护师
析时间1~5年，平均（2.54±1.16）年。两组患者年龄、性别、透析时间等方面比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法两组透析均采用相同透析机器，使用AsahiBio-50透析器，碳酸氢盐透析液，血流量为每分钟200~250ml，透析液流量每分钟500ml，每例患者每周透析3次，每次4h。对照组采用普通肝素抗凝，透析前10min给予普通肝素首剂0.6mg/kg，透析过程中持续给予普通肝素6mg/h，透析结束前30min停止使用。观察组采用低分子肝素抗凝，透析前10min一次性静脉注射低分子肝素0.4ml，透析过程不断追加。
1.3观察指标记录两组患者凝血酶原时间、部分凝血活酶时间情况。同时记录患者透析前和透析后1年甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白浓度变化情况。
1.4统计学处理采用SPSS19.0软件对所得数据进行分析，计量资料的比较采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者血脂浓度变化情况比较（表1）
2.2两组患者凝血功能指标比较（表2）
3护理措施
3.1心理干预透析前护士要充分了解患者病情，注意是否有出血倾向，了解上一次透析使用的抗凝药物与抗凝效果，合理选择抗凝药物，护士通过聊天、健康教育等方法疏导患者负性情绪，让患者了解透析的重要意义以及如何配合透析，取得患者信任。
3.2观察出血的情况护士透析过程中要加强巡视，观察患者是否有出血倾向，穿刺的部位是否有渗血，可采用干消毒棉球按压止血，重点注意皮下出血点、鼻腔、口腔黏膜等部位，一旦原有的出血加重或者有新的出血点要立即和医师联系采取必要的处理［3］。
3.3观察透析过程的凝血情况护士要为患者建立良好的血管通路，保证血流量充足，应用低分子肝素患者要观察静脉压、跨膜压和透析器的颜色及张力，出现静脉压与跨膜压升高的情况要检查透析器和管路通畅情况，必要时可用小剂量肝素和生理盐水冲洗，保证透析顺利进行［4］。
3.4皮下血肿护理对于可能出现的皮下血肿应在拔针后用无菌纱布卷压迫内瘘的穿刺针眼部位，使用冰袋冷敷血肿部位30min，让血肿不再增大，叮嘱患者透析24h后热敷并涂抹喜疗妥，每天2次，可以帮助血肿快速消退，有助于下次透析的顺利穿刺。
4讨论
各种因素引发的慢性肾功能衰竭患者呈现逐年增多的趋势，采用血液透析是治疗尿毒症最有效的方案，而采取有效的抗凝血治疗是保证透析顺利进行的必要条件。研究显示，有一半左右的透析患者由于心血管疾病死亡，透析本身加重尿毒症患者已经存在的血脂异常和其参与的动脉粥样硬化性改变，临床证实高密度脂蛋白升高可以防止血管疾病，低密度脂蛋白升高颗粒缩小且容易氧化同动脉硬化密切相关，而未经氧化的低密度脂蛋白不会被内皮所摄取［5-6］。透析的患者由于需要长期应用醋酸盐透析，且反复应用普通肝素抗凝，普通肝素注射后同血管壁脂蛋白酯酶结合并释放入血液，让中性脂肪分解，但是脂溶性提高智能维持很短的时间，长期反复注射会引发组织的脂蛋白酯酶贮备减少，活性降低，乳糜微粒随之增加集聚，使体内的血脂浓度升高［7-8］。而低分子肝素是由普通肝素解聚而成，均一性更好，其极少同内皮细胞结合，可以让内皮细胞释放脂酶浓度降低，长期应用会让人体内的低密度脂蛋白储备消耗降低，让血浆脂溶活性得到长期改善，阻断了受体介导脂蛋白酶同脂蛋白的结合。
本研究显示，观察组透析1年后患者甘油三脂均较透析前降低，说明采用低分子肝素抗凝的患者可以改善患者血脂浓度。观察组治疗后4h凝血酶原时间、部分凝血活酶时间与对照组比较差异无统计学意义，说明低分子肝素抗凝和普通肝素的抗凝效果相当，不会增加出血等并发症发生。
综上所述，长期应用低分子肝素在血液透析患者中不会影响抗凝效果，能够明显改善患者脂质代谢，但是临床上需要对患者进行密切的综合护理措施，关注是否存在出血情况和透析管路的凝血情况，保证透析过程中的顺利进行。
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（收稿日期：2014-08-28）
（本文编辑陈景景）