董肇宁邱海叶赵春生
摘要目的：探讨细节护理对提高晚期肺癌患者生活质量的影响。方法：选取我院2012年1月~2014年1月收治的100例晚期肺癌患者，采用随机方法等分为对照组和观察组，对照组采用常规方法进行护理，观察组在采用常规护理的基础上实施细节护理，对比分析两组患者生活质量、护理满意度。结果：观察组患者对护理工作的满意度高于对照组（P<0.05）。观察组患者护理干预后角色、躯体、认知和社会4个功能量表评分及总体健康状况量表评分均明显高于对照组（P<0.05），而恶心呕吐、疲倦、腹泻、失眠、纳差和便秘等症状单项测量量表评分均明显低于对照组（P<0.05）。结论：采用细节护理干预模式可以有效提高晚期肺癌患者的护理满意度，并且有利于提高患者的生活质量，此法值得在临床中应用和推广。
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关键词 细节护理；晚期肺癌；生活质量doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.004
Effectofdetailnursingonimprovingthequalityoflifeinpatientswithadvancedlungcancer
DONGZhao-ning，QIUHai-ye，ZHAOChun-sheng（BeijingThoracicHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing101149）
AbstractObjective：Toinvestigatetheeffectofnursinginterventiononthelifequalityofpatientswithadvancedlungcancer.Methods：100patientswithadvancedlungcancerweretreatedinourhospitalfromJanuary2012toJanuary2014wererandomlydividedintothecontrolgroupandobservationgroup，thecontrolgroupusedconventionalmethodsofcare，observationgroupwithdetailsthemethodsofnursinginterventionnursing.Tocompareandanalyzethenursinginterventiononthequalityoflifeandnursingsatisfactionoftwogroups.Results：Thenursingsatisfactionrateandofobservationgroupwassignificantlyhigherthanthecontrolgroup（P<0.05）；patientsintheobservationgroupafterthenursingintervention，physical，cognitive，emotional，andsocialfunction5scalescoresweresignificantlyhigherthanthecontrolgroup，nauseaandvomiting，fatigue，economicdifficulties，diarrhea，insomnia，anorexia，constipationandbreathingdifficultiesandothersymptomsofsinglescalescoresweresignificantlylowerthanthecontrolgroup，withsignificantdifferencesbetweenthetwogroups（P<0.05）.Conclusion：Thedetailnursinginterventionmodelcaneffectivelyimprovethenursingsatisfactionofpatientswithadvancedlungcancer，andcanimprovethequalityoflifeofpatients.Thismethodisworthyofclinicalapplicationandpromotion.
KeywordsDetailnursing；Advancedlungcancer；Qualityoflife
晚期肺癌患者伴随着呼吸功能的逐渐减退，饱尝病痛的折磨，常出现焦虑、恐惧、易怒、失眠、自杀倾向等心理反应，由于长期慢性消耗，身体会极度虚弱和痛苦，为此，对于患肺癌晚期的患者，除了接受治疗外，相应的护理能在一定程度上帮助患者减轻痛苦［1］，提高生活质量，并提高其对护理工作的满意度。笔者对我院呼吸内科收治的50例晚期肺癌患者在常规护理基础上实施细节护理，取得了良好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2012年1月～2014年1月收治的100例晚期肺癌患者，纳入标准：（1）患者肝肾功能正常，无严重的并发症。（2）所选取患者均为初治患者，均未发现癌细胞远处转移，一般症状良好。（3）经诊断患者符合肺癌临床诊断标准，且经病理确诊为肺癌。排除标准：（1）患者具有严重的心、肝、肾疾病。（2）患者有癌症治疗史。（3）产妇、妊娠期妇女排除在调查范围。将其随机等分为对照组和观察组，对照组男24例，女26例；年龄41~69岁；病程1~5年，平均年限为（2.3±0.7）年。观察组男23例，女27例；年龄41～69岁；病程1~6年，平均（2.5±0.8）年。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2护理方法
1.2.1对照组患者新入院时做好入院指导，由于患者在放化疗期间免疫力低下，所以要做好三短六洁，勤剪指甲，勤洗头，男性患者要勤剃胡须等，在治疗操作时严格要求无菌操作，以免造成交叉感染。做好患者的晨晚间护理，早上开窗通风，保持空气清新，由于患者在化疗后脱发严重，应及时更换被服，整理好床单位，夜间给予口腔护理，关好门窗，保持病室安静，减少噪音，创造良好的睡眠环境。
1.2.2观察组在常规护理基础上实施细节护理，具体如下：
1.2.2.1心理护理强调心理护理的细节、健康宣教的细节、人文关怀的细节。在心理护理方面强调采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）进行焦虑、抑郁程度的评价，根据评价结果做针对性的心理护理。健康宣教方面强调分阶段健康宣教，针对知识缺乏点进行有针对性的健康宣教。在人文关怀方面，以人文关怀的三层涵义为本，第一层涵义为照顾，即护士要照顾患者，必须采取适当的护理活动来满足患者的需要；第二层涵义为关心和爱护，即对待患者的态度及情感支出；第三层涵义为小心谨慎，即对自己的行为负责的一种责任心，结合整体，注重细节，从而达到改善患者生活质量及提高满意度的目的。肺癌患者在发现病情时大多数是中晚期，容易产生抑郁、焦虑、愤怒、不信任的情绪，所以要想了解患者的思想状态及时解决他们的心理问题就必须建立良好的护患关系，与患者沟通交流，多倾听，站在患者的角度思考问题，与之达成共鸣。利用扎实的理论基础和丰富的临床经验及时解答患者的疑问，及时了解患者的想法和需求，以帮助患者能够以最好的心理状态来面对疾病。组织讲座让患者了解放化疗引起的毒副反应，例如皮肤黏膜反应、骨髓抑制、恶心呕吐、疼痛等，做好相关的防护措施，让患者有充足的心理准备，消除紧张、恐惧的情绪。创造良好的社会环境，启动家庭支持系统，与患者亲属、同事、朋友沟通，关心和支持患者，树立战胜病魔的信心。
1.2.2.2饮食护理告知患者多进高蛋白质、高维生素、高热量、低脂肪、清淡易消化的食物，忌辛辣、刺激、生冷、腌制类食物，很多晚期肺癌患者在放疗后容易引起口腔、食道黏膜损伤，所以饮食上不宜过硬、过烫。由于疾病的影响和放化疗引起的疼痛和胃肠道反应，导致患者食欲下降，嘱咐患者家属在患者饮食上应注重色香味的搭配，少食多餐，如果口咽疼痛严重的患者可饭前含止疼的漱口液，以方便进食。白细胞低的患者可多食用泥鳅、鲫鱼、乌鱼、乳鸽等可以帮助白细胞上升的食材，必要时予以鼻饲或肠外营养支持，以确保营养及时摄入，增强患者的免疫功能，保证治疗的顺利完成。
1.2.2.3疼痛护理晚期肺癌的患者一般会出现由远处多发转移引起的癌性疼痛和放化疗导致的口腔黏膜和食道损伤引起的疼痛。对于癌痛可以采取三阶梯止痛原则，根据患者的疼痛程度选择止痛方案，第一阶梯是非阿片类药物，包括扑热息痛、布洛芬缓释胶囊、阿司匹林等；第二阶梯是非阿片类药物加弱阿片类药物，弱阿片类包括可待因、盐酸曲马多等；第三阶梯用药是在二阶梯基础上加用强阿片类药物，包括美菲康、盐酸吗啡、奥斯康定等。
1.2.2.4用药护理在给药前应向患者说明药物的作用、用法用量、副作用以及相关的注意事项，在用药过程中若出现不适，如恶心、呕吐、头晕、腹泻等要立即通知医师做相应的对症处理。对于在使用阿片类药物的患者，止痛药应定时定量发放，随时观察患者的瞳孔、意识。
1.2.2.5专科护理（1）放疗副反应的护理。①口咽部黏膜反应的护理。加强口腔护理，每日早晚用软毛牙刷、含氟牙膏刷牙，根据口腔pH值和黏膜损伤程度选择合适的口腔漱口液，一般反应较轻者就用生理盐水、口洁素、口灵、银耳通等在早晚和三餐后含漱；反应较重且伴有疼痛者用口咽合剂（生理盐水250ml+盐酸利多卡因0.2g+维生素B122mg+地塞米松10mg）三餐前和随时痛随时含漱，根据疼痛的程度增减利多卡因的用量，若伴有咽喉疼痛者可加用磷酸铝凝胶，也可用庆大霉素8万U、地塞米松100mg、利多卡因100mg，加生理盐水10ml雾化吸入，2次/d［2］；如伴有继发感染者遵医嘱合理使用抗生素，5%碳酸氢钠三餐后含漱；若伴有水肿者可用25%甘露醇含漱，反应严重者应停止放疗。②皮肤的护理。告知患者保持照射野皮肤的清洁，忌用香皂、肥皂等擦洗，避免紫外线的强烈照射。穿宽大、低领、柔软、棉质的衣服，减少摩擦。放疗前30min在放射野皮肤擦拭放疗膏，根据皮肤的损伤程度进行相应护理，如果在放疗过程中出现严重的溃疡并继发感染者，应停止放疗，予以抗感染等处理。（2）化疗副反应的护理。①静脉的护理。化疗药物对血管的刺激较一般药物要严重，所以在选择静脉时尽量选择粗、直、有弹性、避开关节及手臂内侧，防止药物渗漏。上化疗药物前告知患者如果在输注过程中进针处出现红肿痛要立即告诉护士以做相应的处理。有些化疗药物容易引起神经毒性反应，例如奥沙利铂，所以要求患者患肢避免接触冷性的物体，以免冻伤［3］。②骨髓抑制的护理。同步放化疗最严重的毒性反应就是骨髓抑制，所以每周定期检查血常规，严密监测患者血象变化，对患者做好健康宣教，防止感冒，勿到人群拥挤的地方，不要常去挖鼻孔，不用硬毛牙刷刷牙，防止黏膜出血。若白细胞计数<3.0×109/L，血小板<8.0×109/L，应暂停化疗，白细胞计数<1.0×109/L行保护性隔离，减少探视，醋疗，戴口罩，紫外线消毒病房，治疗时应严格无菌操作，遵医嘱给予升白细胞治疗，必要时进入层流床进行隔离。③胃肠道反应的护理。化疗容易引起恶心、呕吐、食欲下降，在化疗前可以叫患者喝一杯热牛奶，在上化疗药物30min前使用盐酸托烷司琼、胃复安、盐酸昂丹司琼等止吐药物，提前做好预防措施［4］。④肾脏毒性反应的护理。化疗药物会加重对患者肾脏的负担，在化疗期间嘱患者多饮水，饮水量在2000~3000ml，不喜欢饮水的患者也可多吃含水分多的水果，以促进毒素的排出，减轻对肾脏的负担。⑤心脏毒性反应的护理。一些化疗药如紫杉醇具有心肌毒性，所以予以心电监测，在输注过程中严密观察患者的心率，控制输液滴速，遵医嘱使用左卡尼丁等减少心肌毒性的药物。
1.2.2.6出院指导加强营养，注意休息，预防感冒，戒除烟酒等不良嗜好。多进食新鲜水果蔬菜，保持大便通畅，多饮水。加强体育锻炼，增强体质及人体抵抗力。多进食红枣花生等食物。指导患者注意事项，继续做好自我护理，出院后仍需注意休息，生活要有规律，心境开朗，保持口腔清洁，继续张口练习，避免日晒，一年内不要拔牙，定期复查，复查时间是出院后1，3，6个月，以后１年复查１次，如有不适，随时就诊。
1.2.2.7随访患者出院后应定期随访，询问患者病情的恢复情况，是否还有相关的不良反应影响正常生活，饮食、睡眠、血象是否正常，由此也可以帮助了解综合的护理干预措施是否能有效减少和预防同步放化疗所带来的不良反应。
1.3观察指标（1）采用护理工作满意度调查表对患者进行调查，评价内容包括护士的服务态度与意识、护理服务管理与协调等，患者根据自己的感受予不记名评分，满分10分，6~10分为满意，1~5分为不满意。本研究中共发放问卷100份，回收问卷100份，回收率100%。（2）采用生活质量核心量表（EORTCQLQ-C30）评价两组患者护理干预后的生活质量，共计14个领域，包括角色、躯体、认知和社会4个功能量表，1个总体健康状况量表，疼痛、恶心呕吐、疲倦3个症状量表，经济困难、腹泻、便秘、失眠、纳差和呼吸困难6个单一症状量表。
1.4统计学处理采用SPSS17.0软件包进行处理，计量资料比较采用t或t′检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者对护理工作满意度比较（表1）
2.2两组患者护理干预后生活质量比较（表2）
3讨论
晚期肺癌患者在治疗期间，如果我们把护理工作做到更精、更细，患者放疗所出现的副反应便会很大程度地减轻，痛苦随之也会减少，患者的生活质量便会提高，因此，我们的护理工作需要绝对严谨，要注重细节，讲究细节，不能有丝毫的马虎，这就要求我们始终严格按操作流程执行，关注每一个环节，注重每一个细节，切实为患者提供方便、满意的全程优质服务，促进护理质量的提高。本研究结果显示，观察组患者对护理工作的满意度高于对照组（P<0.05），观察组患者护理干预后角色、躯体、认知和社会4个功能量表评分及总体健康状况量表评分均明显高于对照组（P<0.05），而恶心呕吐、疲倦、腹泻、失眠、纳差和便秘等症状单项测量量表评分均明显低于对照组（P<0.05），提示采用细节护理干预模式可以有效提高晚期肺癌患者的护理满意度，并且有利于提高患者的生活质量。
在常规护理的基础上强调细节护理，能进一步提高患者对护理工作的满意度，肺癌晚期的患者存在或多或少的心理问题，影响心理护理疗效的主要因素是护理人员自身的素质因素，其次是时间因素和环境因素［5，6］，因此强调护理人员提高自身素质，加强情绪观察，有针对性的心理护理能提高患者的护理工作满意度。健康宣教可以增进患者对病情的认知，是对患者进行心理引导治疗的重要途径，对患者病情康复具有很大的促进作用［7］，对于晚期肺癌患者，强调分阶段健康宣教，针对知识缺乏点进行有针对性的健康宣教能提高患者的护理工作满意度，健康教育贯穿整个放疗期间，放疗前协助患者口腔科门诊清牙，并指导患者做好口腔的自我护理，在放疗初始阶段着重于解释和知识的宣教，以取得患者的配合，减轻其担心［8］。患者躯体的病痛和心理问题的存在迫切需要人文关怀，加强临床的人文护理，是提高护理质量、维护医院声誉和整体形象的重要举措［9，10］。向患者说明早期功能锻炼的重要性，尽早开始功能锻炼［11］。在放疗中期重点指导各种不良反应的处理［12］。我们每天都注意患者的进食情况，并加强对患者及家属的营养知识宣教，鼓励家属为患者提供可口、营养丰富的食品，以高热量、高维生素、高蛋白质、低脂肪、易消化的食物为主。放疗后期侧重于做好康复指导工作，可提高患者疼痛缓解程度，明显改善其心理状态。
综上所述，系统有效的细节护理干预措施可以降低放化疗所引起的毒副反应，提高患者的生存质量，帮助患者树立战胜疾病的信心，但哪一种护理方式能够更好的预防和减轻同步放化疗所带来的不良反应还有待进一步论证和研究。
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（收稿日期：2015-07-06）
（本文编辑白晶晶）