张 英
湖南省武冈市人民医院，湖南武冈 422400
[摘要] 乡镇卫生院是农村卫生服务网络的枢纽，承上启下，直接负担着农村的预防保健、基本医疗等任务，在农村卫生工作中起着不可替代的作用。近些年来随着卫生改革的深入，新型农村合作医疗制度的实施，市县级医院得到了不同程度地自我发展。但乡镇卫生院却由于体制和投入等问题，发展缓慢，步履维艰，成为卫生工作的薄弱环节。特别是在抗非典过程中，更加明显地暴露出了诸多问题。加强乡镇卫生院工作，既是农村卫生工作的重点，也是难点。为全面提升本市区域护理水平，推行乡村卫生服务一体化，建立市（县）、乡镇、村三级卫生机构纵向协作网，提出了依托综合医院医护力量，提升乡镇卫生院护理水平之构想，并付诸3年。市卫生行政管理部门与时俱进，调整了卫生事业发展思路，以“人人享有卫生保健”为目标建立市、乡镇纵向协作网；委托我市人民医院免费按“以病人为中心”的护理功能培训计划培训、带教乡镇卫生院护理人员。通过对我市乡镇卫生院近3年的改革与发展调研，尤其有针对性地对乡镇卫生院的护理发展进行了全面的调研工作，并经过3年的努力实践，取得了明显的成效，促进了乡镇卫生院护理管理水平的提高。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] 帮扶；乡镇医院；发展调研；护理管理；提升方式
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（b）-0184-02
我市市人民医院系县级“二级甲等”综合医院，现已发展成为邵阳西南地区规模最大、技术力量雄厚、医疗设备最齐全的一所集医疗、科研、教学、急救、预防、保健于一体的二甲医院。现开放床位1000余张，在职职工690人，正高职称7人，副高职称89人（其中护理副高职称31人），中级职称230人。医院设有临床科室31个，医技科室11个，拥有1.5T德国西门子超导磁共振、GE64排CT、四维彩超、18人高压氧、日立-008全自动生化分析仪等当代先进设备，为各种疾患的早期诊疗提供了有力的保障，为病人营造了一个良好的就医环境。我院医疗技术水平属邵阳西南地区领先水平。近年来，先后获得各级各类科技进步奖52项，其中邵阳市级科技进步三等奖四项。
我院担负了全市及周边县地区100余万人口的医疗保健和急救康复任务。我院是武冈市“120”急救中心；交通事故、孕产妇急救中心；血液透析中心、高压氧治疗中心；司法坚定中心；是职工和城镇居民医疗保险、农村合作医疗、工伤、保险事故定点医院。
乡镇卫生院是农村卫生服务网络的枢纽，承上启下，直接负担着农村的预防保健、基本医疗等任务，在农村卫生工作中起着不可替代的作用。近些年来随着卫生改革的深入，市县级医院得到了不同程度地自我发展。但乡镇卫生院却由于体制和投入等问题，发展缓慢，步履维艰，成为卫生工作的薄弱环节。乡镇卫生院的现实状况，尤其是护理现状及护理工作特点，让工作在护理线的护理人员感到困惑。
为全面提升本市区域护理水平，市卫生行政管理部门与时俱进，调整了卫生事业发展思路，委托我市人民医院免费按计划培训、带教乡镇卫生院护理人员。经过三年的调研与实践，取得了明显的成效。
1目前我市乡镇卫生院改革和发展调研情况
1.1 乡镇卫生院卫技人员基本情况
我市目前有80余万人口，全市乡镇共有中心卫生院5所、卫生院12所，病床总计891张，每千人口才人1.2张，有卫生技术人员1532人，每千人口拥有卫生技术人员2.1人。医务人员中具有中级职称者30人，占乡镇卫生院医务人员总数14.4%，其中具有本科学历者仅2人，具有大专学历者48人，绝大多数乡镇卫生院是中专生“当家”。全市乡镇卫技人员中有执业资格者仅350人，个别乡镇卫生院无一人有执业医师资格。乡镇卫生院普遍缺乏既有业务能力又懂经营管理的人员，在农村卫生院要选一个适合的院长都十分困难。
1.2卫生基础设施薄弱
一是乡镇卫生院业务用房不足，房屋破旧。19所乡镇卫生院尚有危房1750 m2，需进行旧房改造的总面积有3150 m2。二是固定资产较少，设施设备落后，设备装备整体水平较低，现仍然有乡镇医院还仅依靠“老三件”（血压计、听诊器、体温计）开展医疗服务，部分乡镇卫生院缺少X光机、B超、心电图等基本诊疗设备，自我发展能力低下。
卫生资源配置不合理，资源不足与浪费并存；医疗、护理网络重叠与残缺并存。一方面乡镇卫生院基础建设滞后，经统计，占我市人口总数70%农村人口仅占20%的卫生资源。另一方面，医疗机构重叠，“一院多点、一村多室”，有限的卫生资源得不到有效利用。根据107份就医问卷调查显示，76%的村民首选市综合医院，20%选择乡中心卫生院，4%选择村卫生室。这样，使许多应在基层医院解决的问题，只有推送到市综合医院，既造成病人就医费用增加，又造成基层医疗机构人员闲置，还导致市综合医院有些科室超负荷运转。
1.3 人民健康水平低下
由于我市人民群众经济收入偏低，基本医疗保健制度不健全，农民难以承担正常的医疗保健费用，加之我市又属部分传染病高发区，控制难度大，导致我市人民群众的健康水平普遍较低。据统计我市孕产妇死亡率为45.2/10万，婴儿死亡率为19.7‰，新生儿死亡率14.1‰，孕产妇住院分娩率为67.7%，低于全省平均水平72.4%。
1.4 基本医疗保障制度需不断健全
农村新型合作医疗制度已建立，但人民群众抵御重大疾病风险，因病致贫、因病返贫、因病更贫的现象还在较大范围内存在，疾病仍然是影响我市人民群众脱贫致富、全面建设小康社会的重要因素。
2 目前我市乡镇医院护理工作发展与现状
①护理管理体系不完善，护理人力资源配备存在严重不足。部分医院护士长资质不合要求。护士长责、权、力没有落实。
②重医轻防、重医轻护、重收益多轻收益少的现象普遍存在，限制了乡镇卫生院护理事业的发展。
③护理水平满足不了患者的医疗需求，特别是护理人员的基本理论和技能操作薄弱；护士队伍不稳定，流动性强，整体素质有待提升；现场急救技术、小儿输液等操作未过关，大大减少了门诊、住院病人。
④乡镇卫生服务网络与城区卫生服务网络缺乏纵向合作机制。城区卫生服务机构在对农村卫生技术指导、卫生人才培训、双向转诊等方面责任落实不力。
⑤护理制度建设与管理不到位。
护理制度制订不完善，护理核心制度落实不到位。制订的有些制度不符合自身医院实际情况，实施不能到位。
护理质量管理不到位。未能建立三级质控体系。
护理安全和法律意识有待进一步加强。部分医院抢救药品有过期，病房药品放置混乱，氯化钾未单抽屉保存，存在不安全的隐患。处理医嘱、执行医嘱存在缺陷。未严格执行无菌操作规程。如配药未戴口罩、帽子。护理风险意识不强，如青霉素皮试结果未记录，无菌包过期等。
护理人员的三基三严培训不到位。大部分医院未制订护理人员的培训计划，特别是各级各类护士的在职培训、外出培训。护理人员应急应变能力不强，缺乏评判思维。
3 制定本区域分阶段的乡镇医院护理工作发展计划及实施措施
3.1 转变护理观念
从“以疾病为中心”向“以病人为中心”服务护理观念的转变，对病人提供全面的主动服务。
3.2 在乡镇卫生院导入现代医院的管理体制和运行机制
在管理体制上导入院长主管—党支部监管—职工参与的三维管理体制[2]；在运行机制上导入竞争机制，激励机制和制约机制。卫生院护理管理上引入竞争、激励机制，护士长竞争上岗，护士长聘用在公开、公平、公正的原则下，实行公开招聘[3]；护士岗位双向选择，全员推行效绩工资制。
3.3 实施人才培养工程
实施人才培养工程，鼓励开展科研活动和护士继续教育，不断提高护理队伍的整体素质，为确保护理质量与护理安全提供人才支持。按“以病人为中心”的护理功能培训，带教乡镇卫生院护理队伍。
3.4 调查摸底
全市区域内7所中心卫生院，12所乡卫生院共120老护理人员，最大的30岁，最小的19岁，平均年龄25.5 岁。其学历程度及职称结构统计详见表1)。同时，市人民医院根据培训期间的承受能力，确定了培训名额为60，并分解到19 所乡镇卫生院。再根据各乡镇卫生院上报的培训对象按照《湖南省医院护理管理与工作质量评分标准》及《湖南省医务人员三基训练必读》护理分册进行了“基础理论”、“基本技能”、“急救技术”护理病历书写"等方面摸底考试、考核，其结果统计详见表2。考试考核成绩满75分着为合格。
表1乡镇卫生院护理人员学历、职称结构调查表
表260名前两年培训对象前测试结果
3.5培训时间
前两年60名培训对象分期分批到急诊科、儿科、整体护理病房轮训，每批时间为6个月。
3.6 培训程序
来院培训时首先由院总支书记及院长进行医德医风、院规讨论及控制医院感染讲座。接首由各科室护士长组织具有大专、本科学历的主管护师、副主任护师带教培训，每科时间为二个月，每科培训结束，医院护理部组织一次考试、考核。经考试、考核合格者由院护理部安排下一科室培训。培训期间，医院护理部每月组织一次护理知识讲座，每季组织一次技术比武。每批培训对象轮科轮训完毕，医院护理部均组织一次严格的考试、考核。每次考试、考核结果均列入培训档案。
3.7 培训方法
因培训对象的基础知识扎实而基本技能欠缺，故采用以护理问题为基础的临床教学办法。
首先科室护士长在培训对象入科之前，组织本科护师以上的护理人员集体研究列出本科最常见的护理问题，确定其原因，护理措施。
培训对象入科时，由该科护士长向其介绍本科常见的护理问题，安排一个星期的时间由培训对象根据所学知识就常见护理问题，制定护理计划，提出护理措施进行书面阐述。
培训对象作好护理问题的书面阐述后，由该科室护士长根据事先商定的问题进行讲座。讲座后该科室护士长与培训对象商磅礴各自在常见护理问题上的差异，然后再在该科的临床实例中，由带教老师逐项进行规范化示教，带教老师同时有意识地引导培训对象，对同一护理问题的不同病人采取不同的护理措施、观察、评价其护理效果。培训后测试结果见表3。
表360名培训对象培训后测试结果
4评价
城区综合医院为农村卫生院免费培训护理人员，既锻炼了城区综合医院的带教、培训能力，又提升了农村卫生院的护理水平，应该说是城市卫生医院机构医疗机构履行对农村技术指导，卫生人才培训责任的一种有益尝试。
护理观念的转变，医德医风的改善，护理水平的提升，为发展农村卫生事业，推行乡村卫生服务一体化，实现“人人享有卫生保健”提供了人力资源的储备。
要发展农村卫生事业，必须以乡镇卫生院建设为切入点，从思想认识、政策、资金、人才技术和管理上，支持乡镇卫生院的发展，并加大其房屋、设备、技术、人才和管理的五项配套建设力度，夯实基础，实现管理体制，运行机制、服务模式三个创新，全面推进乡镇卫生院改革，使乡镇卫生院充满生机与活力；规范行政、质量、村卫生组织三个管理，提高工作效率，促进乡镇卫生院的正规化建设，要突出重点科室的建设，增强乡镇卫生院的综合服务能力；完善预防保健，爱国卫生和基本医疗等功能，提高处理突发公共卫生事件的能力，全面做好农村卫生工作，强化房屋、设备、人才三个建设，提高基础条件，促进乡镇卫生院可持续发展。各级政府要把加强农村工作列为今后工作重点，在财政和政策上切实加以扶持。加强农村卫生人才培养和队伍建设。制定规划，逐步解决农村卫生院危房。完善城市支援农村的建设。稳步开展新型农村合作医疗试点工作。
乡镇卫生院要以公共卫生服务为主，承担公共卫生的管理职能，综合提供预防保健和基本医疗等服务。作为乡镇卫生院的广大医技人员，必须振奋精神，奋力拼搏，自强不息，努力发展好乡镇卫生院。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1]曾熙媛.谈护理继续教育与科研[J].当代护士，1999（11）：4-5.
[2]郭广祥，刘清芳，史献义.论医院服务管理体制的创新[J].中国医院管理，2001(9):6-9.
[3]金瑗瑛，王者生，肖东，等.深化卫生人事改革，推动医院全面发展[J].中国医院管理，1999（10）：623-624.
[4]蒋冬梅.专家寄语[J].当代护士，2000（11）：1.
（收稿日期：2014-03-13）