张 萍
沈阳市苏家屯区中心医院（第十一人民医院）急诊室,辽宁沈阳 110101
[摘要] 目的 总结百草枯中毒的急救护理方法。方法 选取我院在2011年3月—2014年3月收治的21例百草枯中毒患者作为研究对象，对本组患者的急救护理过程进行回顾性分析。结果 本组患者经及时、有效的抢救护理，5例治愈，死亡12例，4例自行出院后死亡，治愈率为23.8%，死亡率76.2%。结论 百草枯中毒的致死率较高，临床急救护理应采取彻底洗胃，尽快予以血液灌流，促进毒物排出，同时加强消化道、呼吸道护理及心理干预，以挽救病人生命，减轻病人痛苦，加快病情康复。
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关键词 ] 急救措施；中毒；百草枯；护理
[中图分类号] R595.5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（b）-0086-03
百草枯（也称对草快、克芜踪），是农作物种植中应用较为广泛的一类除草剂[1]。百草枯易溶于水，可经呼吸道、消化道、黏膜、皮肤、腹腔吸收，具有较强的腐蚀性，误服后会对机体产生极强的毒性作用[2]。目前，临床上还没有治疗百草枯中毒的特效药物，且疗效明确的治疗措施也较少，其死亡率在85%~95%左右。及时、有效的急救护理，对于减轻病人痛苦，挽救患者生命具有重大意义。为总结百草枯中毒的急救护理方法，本研究对21例百草枯中毒患者的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院在2011年3月—2014年3月收治的21例百草枯中毒患者作为研究对象，所有患者均为口服百草枯（20%）后中毒。男性9例，女性12例，年龄在13~46岁之间，平均（36.8±4.2）岁，百草枯服用量在15~200 mL之间（15~20 mL者7例、21~50 mL者8例、51~200 mL者6例），平均（80.5±10.5）mL，就诊距离服药时间为1.5 h~3 d，平均（25.1±2.3）h。临床症状：大部分患者有咽喉部及口唇烧灼样疼痛，剧烈腹痛、恶心呕吐，中毒时间长者有舌部、咽喉部、口唇黏膜糜烂，进食、吞咽受限，声音嘶哑表现，少数患者有咳嗽、气促、胸闷表现。
1.2 方法
1.2.1 急救措施①导泻、洗胃：患者入院后，要立即安排洗胃。碱性环境可让百草枯分解，所以可选用碳酸氢钠（0.2mmol/L）溶液进行洗胃，以免百草枯被机体吸收，情况紧急时也可使用清水或生理盐水洗胃。我科对百草枯中毒患者洗胃，选用了思密达悬混液（9g思密达+洗胃液），这是因为思密达（蒙脱石散剂）独有的网状分子结构、非均匀电荷分布能够较好地覆盖在消化道黏膜上，阻断毒物吸收，同时固定毒物，避免了毒物的再吸收[3]。在洗胃时，应将液体温度控制在32~38℃左右，患者取左侧卧位，低头插入胃管，胃管插入比常规插管深10 cm，以便于彻底清除毒物。插管前要对胃管进行充分润滑，动作轻柔，以免对患者食管、胃部及咽喉部造成人为损伤。洗胃机压力不得超过±0.03MPa。将毒物吸净后，在灌入洗胃液，以降低毒物浓度。每次注入200~300 mL洗胃液，若一次注入液体过多，可使液体经由鼻腔、口腔喷出而导致窒息，并且还可能导致急性胃扩张，增加胃内压，加快毒物吸收。在洗胃时，护理人员要密切观察病人的意识变化，评估进出液量的平衡性，观察洗出液体的性质及颜色等。若患者有出血情况，要暂停洗胃，对出血部位进行处理。洗胃后，将甘露醇（20%）、漂白土（15%）、思密达经胃管注入胃部，以导泻。对于消化道穿孔、出血者，不得应用导泻剂。
②血液灌流：在百草枯中毒急救中，早期实施血液灌流的提高抢救成功率的关键。血液灌流，是指引出中毒患者血液后，经由灌流器吸附血液中的毒性物质及自由基，以达到净化血液的目的。血液灌流在中毒后2~10 h内实施效果最佳，灌注时间为2h/次，持续灌注3 d。在进行血液灌流前，护理人员要向病人及其家属说明该项操作的意义、目的、治疗原理及注意事项，以取得病人及其家属的配合，尽快实施血液灌流。在进行血液灌流时，护理人员要注意查看管路有无脱落、返折、扭曲、受压情况，确保管路通畅，适量应用抗凝剂以免血液凝固。同时还要注意观察病人的呼吸、血压变化，全程监测血气分析。灌流结束后，要注意观察病人有无出血征象（如局部出血点、血尿等），若有异常要及时报告医师。
③同步治疗：除了洗胃、导泻、血液灌流外，还要选择上肢静脉建立输液通路，应用大剂量的胃黏膜保护剂、糖皮质激素、保肝药物、抗感染药物、血必净、维生素E、维生素C等药物，以预防肺细胞纤维化。
1.2.2 护理方法①心理护理：自行口服百草枯中毒的病人，大部分为自杀。这些患者的自杀倾向强烈，普遍为强迫就诊，对于临床抢救表现出不配合态度。因此，在急救过程中做好心理护理，取得患者的主动配合尤为重要。病人的心理问题可能在服毒前就存在，也可能在中毒后产生，护理人员应详细了解患者的中毒过程及原因，分析患者不配合治疗的根本原因，然后根据其性格特征有针对性地予以疏导、安慰，表现出尊重、体贴、关心，让患者对医护人员产生信任感。同时，护理人员还要动员患者家属多关心、鼓励患者，唤起病人对生活、对亲人的向往与依恋，强化求生意志，从而积极配合治疗。
②消化道护理：由于百草枯具有强烈的腐蚀性，所以口服后可能烧伤整个消化道。为避免发生消化道并发症，护理人员要嘱病人进食温凉、高热量的流食。中毒早期可进食牛奶、米汤，之后可逐渐增加瘦肉、鸡蛋等高碳水化合物、高蛋白食物，进食要遵循少量多餐的原则。不得进食辛辣刺激或含有粗纤维、粗渣的食物，否则容易刺激消化道造成穿孔。对于咽喉部疼痛无法进食者，可在进食前含漱稀释后的利多卡因溶液，以减轻咽喉部疼痛，对于病情严重者还可予以鼻饲，确保营养供给充足。
③口腔护理：在服用百草枯后2~3 d，患者会出现咽喉部、口腔黏膜溃疡、糜烂，扁桃体、舌体疼痛、肿大，口腔黏膜脱落、化脓，出现口臭，甚至还会对患者的消化功能、食欲造成影响。护理人员应对患者加强口腔护理，在进食前后使用碳酸氢钠（5%）溶液漱口，并使用碘伏和碳酸氢钠（5%）进行口腔护理，2次/d。随时清理口腔中的腐败组织、口腔黏膜分泌物，以利于创面愈合。在进行口腔护理时，动作要轻柔，若发生口腔内及口唇出血、破溃，护理时要避免损伤黏膜，不使用牙刷清洁口腔。
④呼吸道护理：百草枯毒性主要作用于肺部。肺细胞膜上聚集高浓度百草枯后，会产生大量氧自由基，使细胞脂质发生氧化反应，造成肺水肿、肺内出血、肺纤维化、呼吸窘迫、呼吸衰竭等。中毒患者晚期死亡的一个主要原因就是肺纤维化，中毒后5~9 d内最易发生肺纤维化，并在2~3周时达到高峰。护理人员应对氧气吸入进行严格限制，轻中度患者不予以氧气吸入，以免加重病情，对于重度缺氧明显（PaO2低于40 mmHg）者，可给予短时间的低流量、低浓度氧气吸入。当患者PaO2提高到70 mmHg后，即可停止吸氧。患者要保持绝对卧床，以免增加耗氧量，可取半卧位，以扩张胸腔，增加肺活量，减轻肺淤血，改善呼吸困难症状。
⑤其他系统及部位的护理：百草枯可造成肾小管坏死，损害肾功能。护理人员要准确记录病人的24 h出入量，维持水电解质平衡，根据尿量变化调节液体输注量及速度，以免使肺水肿加剧。在中毒早期，还会对心肌细胞造成损害，护理人员要注意观察病人的血压、心律、心率变化，按时做心肌酶学、心电图检查。并嘱病人多卧床休息，避免情绪起伏过大。人体黏膜及皮肤在接触百草枯后，刺激性反应强烈，护理人员要尽快将患者身上沾有百草枯的衣物脱除，使用肥皂水冲洗局部皮肤。若百草枯入眼，要马上使用清水冲洗眼部15 min以上。
2 结果
本组患者经及时、有效的抢救护理，5例治愈，死亡12例，4例自行出院后死亡，治愈率为23.8%，死亡率76.2%。
3 讨论
百草枯是一种具有极强毒性的有机杂环类除草剂，1,1’-二甲基-4,4’-二联吡啶是百草枯的有效成分[4]。目前，市面上出售的百草枯除草剂浓度基本上都是20%。百草枯具有良好的除草效果，且不会对环境造成危害，正常使用时毒性极小，是我国农村广泛应用的除草药物。百草枯在使用时若操作不当，或者自杀性服用、误服，则会引起严重中毒，病死率极高。当百草枯浓度超过0.1mg/m3时就会产生毒性作用，人体服用30~40mg/kg即可致死[5]。最近几年，我国农村因服用或使用百草枯中毒的病例有增多趋势。
百草枯可以通过消化道、呼吸道、皮肤几种途径进入人体，作用局部会产生明显的腐蚀、刺激感。口服百草枯的吸收率在5%~15%之间，被人体吸收后基本上不会结合血浆蛋白，血药浓度会在服用2 h后达到高峰，15~20 h后，血药浓度将逐渐下降经肾脏排出[6]。百草枯在进入人体后，在肺泡Ⅰ型、Ⅱ型细胞的转运作用下，毒物会被机体吸收，并蓄积在肺部，其会在单电子传递下被还原，还原后，百草枯与氧分子反应生成超氧阴离子、联吡啶阳离子，超氧阴离子还会在超氧化物歧化酶作用下形成具有较长半衰期的H2O2，其能穿过细胞膜，并在铁催化作用下形成高活性氧自由基，从而引起组织氧化性损伤[7]。
目前，相关领域还没有找到一种对百草枯的特效解毒剂，治疗效果明确的治疗手段也甚少。临床上抢救百草枯中毒患者，主要采用彻底洗胃、导泻及早期血液灌流，应用免疫抑制剂、大剂量激素、自由基药物等方法。对于皮肤接触中毒者，要立即去除污染衣物，使用清水或肥皂水彻底清洗污染皮肤，对于眼部污染者，要立即使用清水冲洗15 min以上。口服中毒者，要进行催吐、洗胃，临床常用的洗胃液有碳酸氢钠溶液（2%）、活性炭悬液、漂白土溶液（30%）等，中毒后48 h内，每天洗胃2次[8]。由于百草枯作用于组织器官相对较晚，若能快速排除毒物，则能减少组织损伤。导泻、理念、血液灌流都是临床常用的促排泄方法。
在患者急诊入院后，护理人员要仔细询问患者中毒的经过，服用毒物的剂量、时间、名称等，在确诊为百草枯中毒后，要立即采取洗胃、导泻、血液灌流等抢救措施，以清除体内毒物，缓解病情，同时做好消化道、呼吸道及重要脏器护理，尽可能地减轻脏器损伤，降低死亡率。总之，百草枯中毒的致死率较高，临床急救护理应采取彻底洗胃，尽快予以血液灌流，促进毒物排出，同时加强消化道、呼吸道护理及心理干预，以挽救病人生命，减轻病人痛苦，加快病情康复。
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参考文献]
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（收稿日期：2014-05-20）