钟镜洪 黄瑞英 梁燕文
广州市番禺区钟村医院门诊，广州番禺 511400
[摘要] 目的 通过运用护理风险管理方法，提升急诊危重症患者院内安全转运的安全性。方法 按照时间段为分界点，将2012年1～12月转运的312例患者设为对照组，将2013年1～12月转运的326例设为观察组，其中观察组采取风险管理模式，比较两组患者院内转运期间漏项发生率、转运不当发生率、接收科室的满意率及因转运导致病情加重发生率等方面的指标。结果 观察组在转运中总漏项发生率明显低于对照组（P<0.01）；观察组护士转运不当次数发生率、接收部门不满意率及因转运发生的病情加重发生率明显低于对照组（P<0.01）。结论 护理风险管理能够及时发现急诊危重症患者转运中的安全问题，减少转运途中不良事件的发生率，提高转运的安全性，在临床值得进一步推广。
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关键词 ] 院内转运；急诊；风险管理
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（b）-0032-03
[作者简介] 钟镜洪（1975-），女，广州番禺人，主管护师，大专，主研究方向：门急诊临床护理及管理。
急危重症患者病情复杂，为了进一步检查及治疗，常常需要转运至其他科室甚至医院去接受进一步的检查、诊断和治疗。由于病情不稳定、监测治疗设备限制和人员不足等困难，致使危重患者在ICU 外（转运途中或其他科室等）危险事件的发生率极高[1]。有研究报道高达71%的转运患者在转运途中或检查过程中发生轻微甚至严重的并发症，转运患者的病死率比平常高9.6%[2]，危重症患者院内转运同时也是影响护理质量的重要因素，也是造成医疗纠纷的关键环节，在临床中需要通过科学的管理方法加强管理和控制；风险管理（Risk Management）是一个管理过程，已经广泛运用于临床护理管理中，其流程包括对风险的定义、测量、评估和发展因应对风险的策略[3]。最终目的是降低风险对临床护理质量的影响。在临床使用工作中，因为护理风险及其发生机率通常不一致，需要综合对各种风险因素进行评估和纠正，以达到护理质量持续提升的目的。本研究将护理风险管理运用于急诊患者院内转运中，取得良好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取我院急诊2012年1月—2013年12月共计638例由急诊转运至院内其他部门患者为研究对象，其中2012年1~12月转运的312例患者设为对照组，其中男192例、女120例，平均年龄（46.8±9.5）岁，主要病因：脑血管意外123例，颅脑外伤69例，心源性疾病51例，消化系统疾病22例，呼吸系统疾病20例，其他疾病26例；选取2013年1~12月转运的326例设为观察组，其中男198例、女128例，平均年龄（47.8±9.5）岁，主要病因：脑血管意外124例，颅脑外伤69例，心源性疾病50例，消化系统疾病29例，呼吸系统疾病23例，其他疾病31例，组性别、年龄、病种比较，差异无显著性意义（均P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 风险因素的识别计划的制定首先需要掌握目前存在的问题，对前期院内转运中存在的问题进行原因分析，主要包括以下几个方面：①人员培训不足，缺乏风险意识，应变能力不足；②转运指引不完善，常出现转运物资准备不充分；③转运前预处理不充分；④过床时风险高发，与接收部门的交接不详细。根据目前存在的问题，为达到保证患者安全转运至目的地，减少转运相关风险的发生率的目的；我们建立院内转运流程指引，加强对医务人员的应变能力培训，转运前进行双人预处理评估制度，过床前再评估制度，保证到达目的地后患者的安全，并完善院内转运交接班表，对患者病情、治疗、护理、药物等相关指标情况进行登记与交接。
1.2.2 风险因素的改进根据计划阶段的目标，我们按照如下的步骤进行实施，①建立急诊患者院内转运流程与指引：针对危重症患者的复杂性、特殊性、多变性，制定《外送患者检查流程与指引》、《重症患者转科流程与指引》等规范；并配置转运相关的设备，保证院内各转运绿色通道的通畅，转运设备由专人负责，定期检修。②加强专业技能培训，提高护士应变能力：按《医疗事故处理条例》及有关知识，增加转运中存在的、潜在的护理风险的法律意识；从法律的角度尊重患者的知情权，使其有思想准备。加强急诊常见的急、危、重症疾病抢救的临床护理路径的学习，以提高护理人员的应变能力和水平。③转运前充分准备和预处理：提前30 min通知接收单位对床单位及相关的治疗设备和药物进行准备，急诊护士与主管医生一起充分评估转运的可行性，评估内容包括患者的生命体征、用药情况、途中可能出现的安全隐患等，如生命体征不稳定而又必须进行诊断检查或治疗时，由主管医生随同，并做好充分准备；在转出前对患者进行预处理，包括清理呼吸道分泌物、建立外周静脉通道、排空尿袋、妥善固定管道、妥善固定约束烦躁患者及使用镇静剂等，在准备完成后再由另外一位护士进行核对，及时发现存在的问题。④转运时拉起床栏，保持安全合适的转运体位，严密监测生命体征及神志变化情况，及时处理发现的问题。⑤转运到达目的地后，在过床前再次评估患者的病情、管道及设备情况，由护送人员与接收部门护士一起进行过床；按照标准化患者病情交接本，对患者的治疗、护理、管道、生命体征等情况的详细交接班，在接收护士明确每项内容后予以签名确认，护送护士需对接收护士存在的疑问进行解释和处理。
1.2.3 风险管理的持续改进建立急诊护理安全转运小组，由护士长担任组长，每月进行院内转运的实施和登记情况进行调查，收集接收单位对每次转运满意登记表，安全转运小组对转运质量指标实施情况进行监督，及时发现偏差，对存在的问题给予及时纠正，减少不良后果对患者的影响。护士长根据每个护士的薄弱环节进行抽查，并对普遍存在的问题组织科室培训；对存在的问题进行分析，找出进步、经验、教训与差距，对不符合规范的项目，找出影响因素，提出具体的指导意见，限期整改，并及时填写护理质量监控反馈到个人，实现护士自我控制，护士长直接控制的监管模式。
1.3 收集指标收集两组患者如下指标：①转运漏项发生率：包括病情、各种检查、用药情况、管道情况、仪器物资、联系床位6类漏记项目；②接收科室的满意率：包括转运实施是否恰当、接收部门的满意情况。
1.4 统计分析
采取SPSS 18.0进行统计分析，对于发生率的比较采取χ2检验。
2结果
2.1 两组患者转运漏项发生情况
观察组患者在病情、检查、管道、仪器物资床位联系及总漏项发生率方面明显低于对照组（P<0.05），在用药漏项方面无显著性差异（P>0.05），结果如表1所示。
2.2 转运意外发生情况和接收科室的满意率
观察组护士转运处理不当次数发生率及接收部门不满意率明显低于对照组（P<0.01），结果如表2所示。
3讨论
护理风险识别是护理风险管理的基础，其主要任务是对临床护理过程中现存及潜在的各种风险进行系统地识别和归类，并分析产生护理风险事故原因[4]。危重患者转运存在着高风险，除患者自身病情变化外，还包括硬件设备支持、职业责任心、技术等方面[5]，在本研究中首先对影响急诊患者院内转运的因素进行全面、精确、符合临床实际的评估，最终发现转运人员风险评估能力不足、物质准备不充分、缺乏流程指引及过床时准备不足是影响急诊危重症患者安全转运的主要因素，通过培养护士的风险意识[6]，制定明确的院内安全转运指引。通过运用风险管理理念，完善临床工作指引，对危重症患者院内转运的各流程进行严格的把控，研究结果显示观察组患者在转运中病情、检查、用药、管道、仪器物资和床位联系的漏项率均低于对照组（P<0.05），这与武淑敏[7]等研究结果一致；此外，观察组护士转运不当次数发生率、接收部门不满意率及因转运发生的病情加重发生率明显低于对照组（P<0.01），表明通过健全转运护理风险管理机制，从根本上降低危重患者转运过程中护理风险的发生率。
近年来进行的医疗质量持续改进，广泛运用于临床，人人参与提高医疗质量，使医疗质量不断提高。持续质量改进，是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论[8]。“医疗质量持续改进计划”主要以完善质控管理网络体系、改进质量评估考核体系、建立信息报告分析体系和创建质管教育培训体系为主要内容。护理风险的识别是一个动态、持续的过程，由于急诊危重症患者转运中的风险也是一直存在的，只是在不同阶段所面对的风险的种类及危险程度不同，因此需要建立和完善急诊患者转运安全的持续改进理念，避免了传统方法中没有计划性、目标性和随意性强的缺点[8]。在本研究中通过建立危重症患者安全转运护理小组，在临床实践中建立持续质量改进的意识，通过每月进行院内转运的实施和登记情况进行调查，对转运质量指标实施情况进行监督，及时发现偏差，进一步加强对护士的培训、不断完善转运流程和指引，对新发现的风险融入到下一次风险管理的计划、实施、检查循环中，加强护理质量的持续改进。
护理风险识别是护理风险管理的基础，本研究采取风险管理的方法运用于提升急诊患者院内转运的安全性，研究结果显示危重症患者院内转运的安全性有了进一步的提升，在实施风险管理后发生的漏项或投诉等事件主要是由于低年资护士的风险评估能力不足造成的，在后续的研究中将加强对低年资护士风险管理控制的培训，并促进低年资护士与团队其他成员的协调与沟通，强调从问题入手、全员参与、持续改进，提升低年资护士专业核心能力[9]，也有利于保障患者的安全。
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（收稿日期：2014-06-17）