鲁 岩 姚新亮▲
河南大学附属淮河医院放射影像科，河南大学医学影像研究所，河南开封 475000
[摘要] 目的 探讨急性心肌梗死患者进行延迟冠状动脉支架植入治疗(delayed PCI)的有效护理方式。方法 回顾性分析我院2011年1月—2012年1月间142例心肌梗死患者以及2010年142例患者的临床护理特点。2010年常规护理患者为对照组，2011年1月—2012年1月围手术前患者为观察组，对比两组PCI成功率以及术后并发症发生率。结果 观察组PCI成功率为88.73%，显著高于对照组的74.65%，死亡率为0.70%，明显低于对照组的3.52%，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组并发症总发生率为31.75%，显著低于对照组的56.60%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 行延迟冠状动脉内支架植入治疗的患者因已经有一部分心肌坏死，更容易出现各种各样的并发症。适当的护理方法可以减少患者的痛苦及精神压力，减少并发症的发生，有利于病情的恢复。
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关键词 ] 急性心肌梗死；延迟PCI；护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（a）-0082-03
PCI in acute myocardial infarction delay Perioperative Nursing
LU Yan YAO Xinliang▲
Department of Medical Imaging , Huaihe Hospital ,Institute of Medical Imaging,Henan University ,Kaifeng ,Henan Province，Henan 475000 , China
[Abstract] Objective To investigate the delayed coronary stent implantation in patients with acute myocardial infarction(delayed PCI) of the effective nursing method. Methods Retrospective analysis of the clinical nursing characteristics of 2011.1-2012.1 in our hospital between2010 and 142 patients with myocardial infarction in 142patients. In 2010 the routine nursing care patients as control group, the 2011.1-2012.1 in the peri operationbefore as the observation group, compared two groups ofPCI success rate and the incidence of postoperative complications. Results In the observation group, the success rate of PCI was 88.73%, significantly higher than74.65% in the control group, the mortality rate was 0.70%,significantly lower than the 3.52% in the control group, the difference was statistically significant (P< 0.05). The observation group the overall complication rate was 31.75%, significantly lower than 56.60% in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Delayed coronary stent implantation in the treatment of patients with has been a part ofmyocardial necrosis, more prone to a variety ofcomplications. Proper nursing method can reduce the pain of patients and mental pressure, reduce occurrence of complications, conducive to the recovery of the disease.
[Key words] Acute myocardial infarction；Delay PCI；Nursing
急诊行经皮冠状动脉内支架植入（PCI）是治疗急性心肌梗死（AMI）的重要方法[1]。有很多原因致使许多患者没有行急诊介入治疗。临床中大多数是行延迟冠状动脉内支架植入治疗(delayed PCI）的患者[2]。回顾我院2011年1月—2012年1月间的142例患者，总结分析全程护理在此类病症围术期护理的临床价值。
1 资料与方法
1.1一般资料
根据典型胸痛、心电图演变、血清心肌坏死标志物升高动态变化，确诊急性心肌梗死患者284例。随机分为观察组与对照组，两组均为142例。观察组为2011年1月—2012年1月行围手术期全程护理患者，对照组142例为2010年接受常规护理患者。观察组男85例，女57例，年龄37~77岁，平均47.9岁；对照组男84例，女性58例，年龄35~75岁，平均47.5岁。LVEF均≥40%。合并高血压166例，糖尿病112例；前壁（包括前间壁）156例，下壁104例，侧壁24例。排除标准：年龄≥75岁；伴有恶性肿瘤；中度以上肾功能不全（肌酐清除率≤90mL/min）以及合并有其他重要脏器严重疾病；严重心衰（LVEF＜40%）。根据入院时间将上述患者分为观察组与对照组，两组均为142例，两组患者年龄、性别、合并症等基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1 治疗方式 所有患者术前均进行双联抗血小板治疗至少5 d，无严重出血并发症。术前经签署知情同意书，抽血、碘剂皮试、建立静脉通道。取桡或股动脉穿刺，行冠状动脉造影。适合PCI治疗者进行球囊预扩张，选择支架覆盖靶病变后完成手术。术中应用普通肝素100 IU/kg，并根据手术时间每1 h追加2000 IU。术后送至CCU，2~4 h后拔出鞘管，加压包扎止血。
1.2.2护理方式
（1）对照组行常规护理，包括体征检测、用药指导等。
（2）观察组采取术前、术中、术后全程护理，主要内容包括以下方面。
①术前准备：有恐惧、焦虑患者可提前使用镇静剂。并进行护理干预是一种重要且有效的护理手段[3]。术前4 h禁食，进行术区备皮，碘剂皮试，核对化验单、药品服用等。没有特殊指明股动脉介入径路的常规行双侧桡动脉Allen’s试验，在左上肢用静脉留置针建立静脉通道。本类患者经历了急性期的剧痛、濒死感后，对于疾病已有一定认识。多关注于手术的风险、疗效和花费。患者对PCI术不了解和担心并发症，容易出现焦虑、恐惧，此外较高的费用也使患者容易产生忧虑心理[4]。需进行心理评估，针对患者的心理状态，实施针对的以下心理护理措施：向患者讲明介入治疗创伤小、恢复快的优点；简介手术过程、注意事项、配合，增强患者的安全感和信心；与患者家属沟通，协调增加患者信心。
②术中配合：准备除颤器、临时起搏器、多导生理仪、IABP等，并检查仪器的功能。检查急救药品如利多卡因、地塞米松、肾上腺素、阿托品、和硝酸甘油等。协助患者平卧于导管床上，连接心电监护，开放静脉通路，常规消毒铺巾。术中护理人员必须在导管室内，观察心电监护及导管压力曲线。心率小于50次/min，可给予阿托品静注或使用临时起搏器；快速心律失常报告术者后积极准备药物、除颤器等。持续室性心动过速、室颤一经发现需要立即抢救：嘱患者用力咳嗽加快造影剂排出；心脏按压并进行200-360J电除颤复律，可进行多次；抗心律失常药物治疗：应用胺碘酮、利多卡因、副肾素等；保持气道通畅，必要时气管插管。球囊扩张时堵塞冠脉或边支闭塞，心电监测可能出现ST-T改变，患者可能会有胸痛症状，要仔细观察并报告。护理人员要了解胸痛性质、持续时间等，遵医嘱予以硝酸甘油、杜冷丁、吗啡等药物。若压力过度升高/降低，或压力嵌顿时，一定要迅速通报术者，避免造成冠状动脉夹层甚至心包填塞。
③术后护理：第一，一般护理：返CCU后心电、血压监测，观察并记录患者意识、生命体征。出现胸痛立即行心电图，早期发现支架内血栓或心梗延展。胸闷、呼吸困难、低血压需想到心包填塞可能。各种心律失常要及时观察、报告。股动脉径路的术侧下肢拔鞘后伸直制动12 h，平卧24 h，避免因体位变动导致出血；桡动脉径路拔鞘后定期观察伤口情况。多饮水促造影剂排出，但本类患者因心功能多较低下，需出入平衡。本类患者多存在多支、多处冠脉病变，为降低造影剂用量、减少手术风险，现在多分次PCI。即首先开通罪犯冠脉，5~7 d后再行非梗死相关冠脉PCI，可能会造成患者及家属不理解，要及时沟通。第二，并发症护理：本治疗患者常见的并发症有低血压、穿刺点出血或皮下血肿、拔管时迷走神经反射等，护理过程要注意预防并及时处理。低血压是冠心病介入手术的常见并发症，持续低血压状态增加支架内血栓发生率。低血压原因包括血容量不足、迷走神经反射、使用血管扩张剂、心衰、心包压塞等。本类患者因心功能差、术前禁食、造影剂渗透利尿，更易出现低血压状态。术后要密切观察血压，注意进食补充血容量。血压与平时相比过低立即通知医生并分析原因，应用多巴胺、阿托品等对症治疗。出血和皮下血肿包括穿刺处出血和非穿刺处出血，本组患者术前多已应用一段时间的双联抗血小板药物，出血主要是由于术中应用肝素、替罗非班等抗栓药物，压迫止血方法不当和短期内多次介入手术等有关。指导患者观察皮下、脏器出血、大便颜色。穿刺处和浅表的出血或局部血肿需压迫止血，压迫穿刺入动脉点而非穿刺表皮点（通常桡动脉途径在表皮穿刺点上0.5 cm，股动脉途径在表皮穿刺点上1 cm）。深部出血需要密切监测血压、神志等，予以止血、输液扩容、升压等对症治疗。同时请医生决定抗栓药应用。迷走神经反射常发生于过度疼痛、紧张等刺激条件下，本类患者因术前禁食导致血容量不足、心功能不佳更易出现。患者可表现为面色苍白，头晕、恶心、血压下降、心率变慢、甚至意识丧失。拔管前需要补足血容量，通常情况下排尿表示血容量充足。拔管时准备好阿托品、多巴胺等；消除其思想顾虑和紧张情绪；拔管动作不可粗暴，拔管前后密切观察患者的心率、血压，询问有无不适。第三，出院指导：出院指导护理包括告知保持良好生活习惯，戒烟、避免劳累、情绪波动；控制如高血压、高血糖等冠心病危险因素；指导个体化运动方案；继续服用二级预防药物且观察不良反应；出现胸痛及时诊治。
1.3 观察指标
对比两组患者的PCI手术成功率与死亡率；②观察患者并发症发生率，主要包括术中室速、低血压、心动过缓以及术后血肿。
1.4 统计学方法
应用SPSS 16.0统计学软件对上述各项数据进行分析，计数资料率（%）表示，χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者手术成功率比较
观察组共126例患者PCI成功，成功率为88.73%，明显高于对照组的74.65%，同时仅出现1例死亡例数（死于急性心功能衰竭）死亡率0.70%，明显低于对照组的3.52%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2 手术成功患者术后并发症出现情况
观察组并发症包括术中室速2例，低血压15例，心动过缓35例，术后血肿14.29例，总发生率为31.75%，显著低于对照组的56.60%，两组患者经过及时处理与护理，后期均得到有效控制。两组并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
3 讨论
术前的心理疏导让患者以良好心理状态接受治疗，提高了患者的治疗依从性。而在手术过程中，考虑到本类患者因部分心肌已经死亡，更易出现心律失常，尤其是AMI靶血管再通后可能出现再灌注心律失常。因此出现心律失常时需告知医生，并对患者的生命体征进行严密监控，术中注意应用抗心律失常药物治疗，并保持气道通畅，了解胸痛性质以及持续时间等，避免导致冠状动脉夹层甚至心包填塞的出现。本次研究中采取全程护理的观察组在PIC成功率方面显著高于常规护理的对照组。可证明PCI延迟中的应用价值。与廖花兰[5]等人的研究结果相符。
有研究显示延迟PCI术后常见并发症为低血压及血肿[6]，本次研究中观察组低血压及术后血肿的发生率分别为11.90%及14.29%，对照组为21.70%及22.64%，与上述观点相符。另本次研究中观察组的并发症发生率明显低于对照组，得益于术后的并发症护理，同时一般护理以及院后指导均可避免患者术后出现低血压以及术后水肿。急性心肌梗死患者入院接受治疗后，责任护士需要全面掌握患者的一般情况，做好护理记录，并对每天的护理工作进行评价，看是否达到预期效果。当心律失常、高血压等并发症出现时应该及时反馈给医生。另一方面术前的心理护理使得患者能够情绪稳定的接受治疗，一定程度上也避免了心律失常的发生。
总之，行延迟PCI的患者因已经有一部分心肌坏死，更容易出现各种各样的并发症。适当的围术期的护理可大大减少并发症的发生及危害，同时可以减少患者的痛苦及精神压力，有利于病情的恢复。
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参考文献]
[1] 张爽，李玉宏.斑点追踪显像技术评价经皮冠状动脉内支架植入术对急性心肌梗死患者左心房功能变化的影响[J].中国医学影像技术，2012,28（2）：277-281.
[2] 胡信群，刘振江，方臻飞，等.延迟支架植入在高血栓负荷急性心肌梗死急诊介入治疗中的应用[J].中南大学学报（医学版），2010.35（5）：483-486.
[3] 王瑞兰.人性化护理在手术室中的应用与探索[J].中国医学创新，2013，10（26）：59-59.
[4] Rangan C, Everson G, Cantrell FL. Central alpha-2 adrenergic eye drops:caseseries of 3 pediatric systemic poisonings[J].Pediatr Emerg Care,2006,24(3):167-169
[5] 廖花兰.急性心肌梗死直接PCI术中并发症的观察与护理[J].全科护理，2010,8(9B):2390-2392.
[6] 郭振峰，李新. 经桡动脉途径介入在诊断和治疗冠心病中的效果[J].中国老年学杂志，2013，12（33）：5983-5984.
（收稿日期：2014-08-20）