张晓莉 王 璇 吴建霞 张春淼 邢秀亚*
首都医科大学附属北京佑安医院肿瘤微创介入中心，北京 100069
[摘要] 目的 探析肿瘤微创介入科护士书写整体护理表格的常见问题及影响因素，制定改进护理文件书写的对策。方法 对我院2012年9月—2014年5月肿瘤微创介入科的护理文件1536份进行质控检查对其中存在问题的230份进行分析、统计及调查，分析书写护理文件的常见质量问题，并制定相应整改措施。结果 护理文件230份中，常见问题为体温单画错及漏项，护理记录单护士漏签字、有涂改及页码标错，健康教育记录单责任护士漏签名及空项，入院评估单有漏记和涂改。结论 增强护理人员的法律意识、增强管理质量监控、简化护理文件的书写格式可提高书写护理文件的质量。进行责任护士自查、护理文件检查小组组长检查、护士长质控把关等三级自查，最后由护理部质控检查，分析书写护理文件的常见质量问题，并制定相应科学对策。
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关键词 ] 护理文件；书写质量；改进对策
[中图分类号]R472 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（a）-0062-02
Common Problems and Countermeasures of Holistic Nursing Forms and Writing of Nurses in Interventional Radiology
ZHANG Xiaoli WANG Xuan WU Jianxia ZHANG Chunmiao XING Xiuya*
Tumor micro-invasive intervention Center，Youan hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100069 ，China
[Abstract] Objective To explore and analyze the common problems of holistic nursing forms and writing of nurses in tumor minimally invasive interventional radiology, with providing countermeasures to improve the writing of nursing documents. Methods 1536 nursing documents in tumor minimally invasive interventional radiology of our hospital from September 2012 to May 2014 are selected for quality control checks. In which, 230 documents with problems were analyzed and researched. Common quality issues in writing nursing documents were analyzed, with countermeasures provided. Results In 230 nursing documents, common problems includes wrong drawing or miss items in body temperature form, correction, wrong page number, or no signature in nursing records, no signature or empty item in health education records, miss item or correction in admission assessment. Conclusion Enhancing the legal awareness of nursing personnel, strengthening quality control management, and simplifying nursing document writing format can improve the quality of nursing documents. Perform three level checking, including self-checking of responsible nurse, team leader checking nursing documents, quality control of head nurse, and quality control of nursing department, to analyze common quality problems in writing nursing documents and make corresponding countermeasures.
[Key words] Nursing document; Writing quality; Improvement Countermeasure
护理文件是护理人员在护理、医疗活动过程中形成的图表、符号、文字等资料的统称，是观察病情及各项护理活动的客观记录，同时是记录护理工作行为的文字资料[1]是护理人员依据病情及医嘱对患者住院期间护理过程的客观记录，是处理医疗事故的重要根据，是救治患者的真实反映，是医疗文件的重要组成部分。因此，真实、准确、全面的护理记录可反映患者的病情及救治情况，反映护理人员的综合素质，同时是维护护患双方合法权益的举证根据。临床护理过程中长期存在书写护理文件规范性较差、不准确、漏填内容等情况，必须予以高度重视[2]。探析肿瘤微创介入科书写护理文件的常见问题及影响因素至关重要，现将肿瘤微创介入科2012年9月—2014年5月的1536份护理文件中常见问题进行统计、分析，提出改进措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选2012年9月—2014年5月肿瘤微创介入科的护理文件，包括体温单、护理记录单、入院评估单、健康教育记录单等，检查标准依据《医疗机构管理条例》、卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等相关法律、法规并结合我院《护理文件书写规范》中的要求进行检查。
1.2 方法
回顾性分析、统计护理文件，总结书写护理文件的常见问题。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计数资料用百分数表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 护理体温单存在问题
体温单：缺项和不完整。①主要表现在血压，体重，有缺项，危重等需要记录出入液量的患者出入液量未记录于体温单上，体温超过38.5℃药物降温后未显示加画次数。②由于护士工作量大而没有认真书写所造成体温单页码、格式及时间写错。见表1。
2.2 护理健康教育记录单存在问题
健康教育记录单：有空项和责任护士漏签字。主要表现在给病人健康宣教后未能及时填写健康教育记录单，病人出入院责任护士漏签字。见表2。
2.3 入院评估单存在问题
入院评估单：空项、漏填及未及时评分。主要表现在入院评估时生命体征、睡眠等未填和空项，跌倒、压疮入院时未及时填写，患者出院未及时评分。见表3。
2.4 护理记录单及临时医嘱单存在问题
护理记录有空项、护士漏签字、护理记录有涂改、页码填错等。临时医嘱单存在的问题，主要为护士漏签字。①护理记录有空项：例如肝动脉导管介入术前患者常规做碘过敏试验而皮试结果有时会忘记记录。②护理记录漏签字：由于病人术后出现不适及病情变化，危重病人较多时由于护理工作量大护理记录单需要详细书写记录时就容易漏签字。③护理记录有涂改、页码填错：以低年资护士较常见，由于护理记录单书写不熟练粗心大意所造成。④医嘱单漏签名：主要表现在临时医嘱执行时只有执行时间而忘记签名，工作量较大因繁忙而遗忘。
3 讨论
本研究探析介入科整体护理表格护士书写常见分析，结果显示：体温单：缺项和不完整。主要表现在血压，体重，有缺项者12频次（5.22%）；病室漏记、体温单页码、格式及时间写错各1频次（0.43%）；入院评估单：空项、漏填及未及时评分。主要表现在入院评估时生命体征、睡眠等未填和空项，跌倒、压疮入院时未及时填写，患者出院未及时评分，发生15频次（6.52%）；健康教育记录单：有空项和责任护士漏签字10频次（4.35%）。主要表现在给病人健康宣教后未能及时填写健康教育记录单，病人出入院责任护士漏签字。可能与以下因素密切相关：①护理人员工作量大：护士既要承担临床护理工作，还要外出接送手术病人。②护士忙于病人术前各种宣教及术前准备工作。③花费一定时间处理杂物，忙于操作而疏忽对护理表格的书写所造成护理表格中有遗漏、空项及笔误等。护理人员结构层次：①书写护理文件是护理人员的重要日常工作之一，可反映护理人员的业务能力、书写水平等综合素质，临床护理中护理人员结构层次有差异，主要以大、中专学历为主，需提高其综合素质[5-6]。②护理文件书写发生错误的高发期一般多发生于低年资护士刚刚独立值班期间，由于低年资护士较多虽然经过培训但是由于工作时间不长、临床经验不足、理论知识掌握不扎实缺乏逻辑性、判断问题能力差所书写的表格容易疏忽遗漏，书写不连贯等问题；护理文件的复杂格式：护理人员需按时详细记录医嘱，还需注意表格的书写要求，危重病例的书写量较大，记录内容较复杂，内容不十分规范[7]。护理人员欠缺法律意识：出台《医疗事故处理条例》后，临床通常出现因护理记录引发的医疗纠纷，与护理人员欠缺法律意识密切相关[8-9]。
因此，针对以上介入科整理护理表格护士书写问题，应采取以下对策：（1）增强法制观念，提高护理安全意识：组织护士学习《医疗事故处理条例》及与护理安全管理有关的文件，增强护理人员法律意识和法律观念。（2）护理文件书写格式简化：①减少引发主观判断的护理文件②护理记录执行专科表格式：根据介入科特点制定完整的表格式记录，有利于提高护理人员的业务水平，保持书面格式整齐清洁；③发展电子化护理记录：将护理工作与计算机技术相结合，可使书写护理文件简洁化，提高质量，减少了出错率，使书写效率大大提高。（3）组织全体护理人员学习《护理文件书写规范》：特别是对低年资护士、合同护士和写作能力差的护士要根据本科室的专科特点给予有针对性的指导，使护理人员充分认识到规范性书写护理文件的重要性。（4）我科室针对自身的特点制定出体温单，护理记录单表格的模板定期组织大家学习；建立科内三级质量监控：我院成立了由科室→护士长→护理部的质控检查小组，定期检查在院运行病历及出院病历护理文件的书写情况。根据护理部制定质控相关内容修订我科三级质控检查制度：一级质控检查由责任护士自查护理相关文件。二级质控成立由护理文件检查小组设组长一名，组员两名，每周对在院运行病历进行检查，发现问题落实到人及时整改。三级质控是病人出院时由护士长进行质控把关。护士长会根据每个月科内质控检查结果组织大家学习、分析、讨论并制定整改措施，从而减少护理缺陷提高护理文件书写的质量。
本研究探析介入科整体护理表格及护士书写的问题、分析及对策，说明护理文件常见的问题与护理人员工作量、结构层次、法律意识欠缺、护理文件的复杂格式等因素密切相关，通过对护理体制的改进、护理文件书写格式简化、建立科内三级质量控制等改进措施从而提高护理文件的书写质量。
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参考文献]
[1] 蔡云.产房护理文件书写质量分析和改进措施[J].中国保健营养（中旬刊）,2013,10（11）：173-174.
[2] 杨爱军,万巧琴.社区护士护理文件书写相关知识管理现状调查[J].中国护理管理,2010,10(6):153-155.
[3] 谭玉芹.规范护理文件书写,减少医疗纠纷发生[J].中国社区医师（医学专业）,2012,14(36):172-174.
[4] 李世英,钱静.护理文件书写存在的护理缺陷及对策[J].中国保健营养（中旬刊）,2014,13（6）：216-217.
[5] 李晓婷.护理文件书写质量管理[J].中国保健营养（中旬刊）,2012,22（1）：173-174.
[6] 王桂云.护理文件书写现状对举证责任倒置的影响[J].中国卫生产业,2011,10(4):153-155.
[7] 路开芳,董玉会,彭燕芬.培训护士护理文件书写中存在的问题与对策 [J].中国保健营养（上旬刊）,2013,18(10):172-174.
[8] 范伟娣.探讨规范护理文件书写对规避医疗纠纷的意义[J].中国医药指南,2011,9（34）：216-217.
[9] 张冬梅,杨英.简化护理文件书写的经验探讨[J].中国现代药物应用,2011,5(23):172-174.
（收稿日期：2014-08-28）