张海容 叶瑞芬 田碧珊
【摘要】目的 探讨角膜胶原交联术患者围术期的护理方法。方法总结26例（27眼）角膜胶原交联术患者的围术期护理，完善术前准备及心理护理、术中注重物品的准备、配合的技巧、注重环境的管理及眼位的护理，术后加强眼部护理及健康教育。结果26例（27眼）患者效果满意，术后一周视力与术前相比，视力提高一行及以上的有12例（占44%），视力不变的8例（占30%），视力下降一行及以上的7例（占26%）。结论通过术前协助患者做好各项检查，有针对性地进行心理护理和健康指导，做好眼部护理和病情观察，手术取得满意效果。
【关键词】圆锥角膜 角膜胶原交联术 围术期 护理
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.034
圆锥角膜是一种双眼角膜锥形扩张的致盲性眼病，治疗起来比较困难，一般通过佩戴角膜接触镜或手术治疗。角膜胶原交联术（Corneal Collagen Cross Linking，CXL）是一种新型的治疗圆锥角膜的手术方法， 它是第一种能有效控制圆锥角膜进展的治疗方法，通过核黄素/紫外光介导的角膜胶原交联，增加角膜的机械强度，阻止了圆锥角膜的进展［1］。手术通过刮除角膜上皮后，利用紫外线的光化聚合和光敏剂（核黄素）共同作用下产生纯态氧和过氧化物自由基，使角膜胶原纤维产生物理性交联，通过增加角膜组织机械稳定性而使进行性角膜变薄逐渐减慢甚至停止。我院2012年10月～2013年10月，成功完成26例（27眼）角膜胶原交联术，术前完善术前准备、心理护理，术中注重物品的准备、配合的技巧、注重环境的管理及眼位的护理，术后加强眼部护理及健康教育，取得满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组病例共26例（27眼），年龄14～40岁，平均年龄（22.25±7.20）岁，其中男性24例（25眼），女性2例（2眼）。
1.2手术原理和方法
角膜胶原交联术通过刮除角膜上皮后，利用紫外线的光化聚合和光敏剂（核黄素）共同作用下产生纯态氧和过氧化物自由基，使角膜胶原纤维产生物理性交联，通过增加角膜组织机械稳定性而使进行性角膜变薄逐渐减慢甚至停止。按内眼手术进行术前准备，并予1%毛果芸香碱缩小瞳孔，0.5%爱尔卡因作表面麻醉2～3次，用9 mm角膜环钻在角膜上压痕，刮除环钻痕内角膜上皮，用核黄素溶液滴在角膜创口上，每隔2 min滴一次，连用30 min，用裂隙灯显微镜检查见前房水呈淡黄色，然后用325 nm紫外光照射角膜30 min，工作距离54 mm，能量3 mw/cm2，照射期间继续每2 min滴核黄素溶液一次，使角膜渗透核黄素，防止角膜干燥。检查前房正常后涂抗生素眼膏后眼包包眼，绷带包扎术眼。
2结果
本组术前情绪稳定，术后康复过程顺利，未出现术中术后并发症。分别于术后1周、1个月、3个月、6个月复查视力、角膜情况，眼压情况。术后患者视力与术前相比，视力提高一行及以上的有12例（占44%），视力不变的8例（占30%），视力下降一行及以上的7例（占26%）。通过配对的秩和检验p=0.135﹥0.05，患者术前术后视力比较无统计学意义。术后6个月复查，大部分患者视力较术前提高，角膜病变趋于停止，眼压情况与治疗前无明显改变。通过角膜胶原交联术治疗有效控制了圆锥角膜的进展。患者术前术后视力比较见表1。
3护理
3.1术前护理
3.1.1协助完善术前检查术前协助患者完善各项常规全身检查和专科检查，专科检查包括视力、眼压、泪道通畅情况、泪液分泌试验、泪膜破裂时间、角膜内皮照相和角膜地形图，以掌握患者全身和眼部情况， 排除手术禁忌证，确保手术顺利进行。
3.1.2术前准备按内眼手术护理常规进行术前准备。执行术前医嘱，术前30 min术眼予1%毛果芸香碱滴眼液缩瞳，以利于角膜中央定位。
3.1.3心理护理眼部手术使患者精神紧张，产生焦虑和恐惧的心理反应。术前向患者详细讲授疾病的发生、发展原理，手术目的和手术方法，特别告知患者该手术的目的是阻止圆锥角膜进展，减少或者避免进行角膜移植［2-3］，但对视力的提高效果不明显，避免患者期望值过高。同时告知患者术中需要点药和照射时间比较长，且照射和滴药期间会关闭灯光，属于正常操作，不必担心。术前本组2例19岁女患者出现厌食、睡眠障碍，不愿接受手术治疗；4例患者出现沉默寡语、悲观、焦虑情绪。责任护士通过患者家属等多方面了解患者的情况，加强巡视，主动热情与患者进行沟通，讲解疾病相关的知识以及成功病例，增加患者对疾病的认识度，减轻患者的焦虑与恐惧心理。本组患者经心理评估，有针对性进行心理护理后心理状态平稳，能顺利配合手术。
3.2术中护理
3.2.1物品的准备除角膜移植常规的物品和手术器械外，准备UV-X照射系统、光敏剂Medio-Cross（核黄素）、9 mm角膜环钻、小圆刀片和刀柄等。
3.2.2术中配合技巧准确调节手术显微镜，熟练掌握UV-X照射系统，角膜上皮刮除完毕后，移除手术显微镜，准确调节紫外线照射的距离和时间。术中护士紧紧围绕手术每个步骤， 密切配合医生， 通过录像系统了解手术的进展， 及时追加所需物品［4-5］。术中使用的手术刀片、角膜环钻等轻拿轻放，避免发生锐器伤。
3.2.3术中眼位管理术中要注意患者眼位的管理，叮嘱患者保持眼睛注视紫外线光源，眼位不偏斜才能保证紫外线照射在角膜切口的位置。术中点药和照射时间比较长，而且需要关闭灯光，做好解释并适时轻声告诉患者手术进程，让患者顺利配合手术。
3.2.4环境的管理点滴核黄素和进行紫外线照射时需要关闭室内光源，以免核黄素在光的照射下降解影响药物的作用，故要注意此阶段手术间的环境，保持整洁、安静、舒适、安全的手术环境，根据患者的意愿播放音乐让患者放松，顺利配合手术。禁止与手术无关人员进出手术间，工作人员注意讲话的音量，以免对患者造成干扰。
3.3术后护理
3.3.1术后并发症的预防KOLLER等［6］在研究中发现有2.9%患者视力丧失，而其他研究表明年龄大于35岁并且矫正视力好的患者并发症发生率低于1%。术后并发症的预防主要是防止术后感染，术后绷带包扎期间注意观察患者眼部敷料是否有渗血或渗液，保持敷料干燥，检查加压包扎的松紧度，避免过紧压迫眼球或过松绷带脱落。角膜上皮长好后开放点眼时，做好眼周清洁，遵医嘱局部使用抗生素，并做好患者的健康教育配合，嘱保持眼部清洁，不能揉眼，避免用不洁毛巾、纸巾等物品擦眼，预防角膜上皮脱落和预防术眼感染。外出时戴保护性眼镜，洗头洗澡时避免水流入眼内，一年内不能游泳。
3.3.2术后眼痛的观察据报道，患者术后24～48 h会有异物感、烧灼感和流泪，2 d后角膜上皮染色阳性消失［7］。术后多巡视，出现眼痛时应注意分析判断疼痛的原因，是术中刮除了大片角膜上皮的原因还是其他，进行相对应的处理。本组3例术后第一天主诉有畏光、异物感，可忍受，予做好解释和安慰。本组5例术后第一天诉眼痛，无伴恶心、呕吐，护士仔细观察发现其中2例是绷带加压过紧引起，予调整绷带松紧度，眼痛得到缓解，其中3例为轻微的眼痛，可忍受，予做好心理安慰及加强巡视，术后第二天诉眼痛缓解。
3.3.3视力、角膜情况，眼压情况的观察分别于术后1周、1个月、3个月、6个月复查患者视力、角膜情况，眼压情况。术后1周视力与术前相比，视力提高一行及以上的有12例（占44%），视力不变的8例（占33%），视力下降一行及以上的7例（占26%），裂隙灯显微镜下可见角膜基质层混浊。眼压较术前略有升高。术后1个月复查时，患者视力与术前相比，裂隙灯显微镜下角膜基质层混浊较前减轻。眼压较术前好转。术后3个月复查时，患者视力与术前相比，裂隙灯显微镜下角膜基质层混浊明显减轻。眼压与术前无明显改变。术后6个月复查时，患者视力较术前提高，角膜病变趋于停止，眼压情况与治疗前无明显改变。
4小结
角膜胶原交联术是一种能有效控制圆锥角膜进展的治疗方法，本研究通过对26例（27眼）行角膜胶原交联术患者的观察和护理，术后6个月复查时，大部分患者视力较术前提高，角膜病变趋于停止，眼压情况与治疗前无明显改变，通过角膜胶原交联术治疗有效控制了圆锥角膜的进展。在护理方面，术前注重患者的心理护理，术中通过手术特殊环境的管理和保持术眼注视光源，术后通过观察病情、防止感染等，本组患者术前情绪稳定，术后康复过程顺利，未出现术中术后并发症，取得满意效果。
参考文献
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