作者单位：646000泸州市泸州医学院附属医院儿科
罗平：女，本科，护师
儿童动脉导管未闭介入治疗的护理
罗平
摘要目的：总结儿童动脉导管未闭介入手术的护理要点，提高手术成功率。方法：回顾性分析126例行动脉导管未闭介入封堵术患儿的护理要点，包括术前访视、了解病情，术中严密监护、密切配合，术后优质的护理。结果：术前准备充分，术中严密监护、配合默契，术后优质的护理，可提高手术成功率，也能及时发现并减少术后并发症的发生。结论：有效的护理是儿童动脉导管未闭介入封堵术成功的重要保障之一。
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关键词 儿童；动脉导管未闭；介入治疗；护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.032
Nursing of patent ductus arteriosus occlusion
LUO Ping（Affiliated Hospital of Luzhou Medical University，Luzhou646000）
AbstractObjective: To summarize the characters of nursing in the intervention therapy of childen with patent ductus arteriosus (PDA). Methods: The nursing main points of 126 PDA patients by intervention therapy were retrospectively reviewed, including preoperative visit, understanding the disease, surgery intensive care, close cooperation, postoperative high-quality nursing. Results: Plentiful preoperative preparation, carefully cooperation, intraoperative intensive care, postoperative quality care were not only able to improve the success rate, but also to identify and reduce postoperative complications. Conclusion: Carefully nursing is one most important point to make sure success of patent ductus arteriosus occlusion.
Key wordsPediatric;Patent ductus arteriosus;Intervention therapy;Nursing
动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是儿童常见的先天性心脏病之一，常常导致肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH)，若不及时治疗则有可能转化为阻力性PH而失去手术时机。另外，PDA也是感染性心内膜炎的高危因素，因此PDA一旦诊断应积极治疗。目前PDA介入封堵术创伤小，是首选治疗方法，但在封堵术中和术后也会出现一些并发症，如穿刺部位出血、疼痛等，婴幼儿尤为明显，给护理工作提出了新的要求和挑战。现将我院2010年1月～2012年12月126例PDA介入封堵术治疗患儿的临床护理体会进行总结，以指导以后的临床护理工作，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患儿126例，男56例，女70例。年龄6个月～11岁，平均（3.5±2.3）岁。体重7.5～24 kg，平均（13±4.5） kg。胸骨左缘连续性机械样杂音118例(伴震颤46例),8例无杂音。所有入选病例均符合PDA介入治疗指征。
1.2治疗方法
1.2.1术前超声检查术前经胸超声（transthoracic echocardiography，TTE）检查，观察PDA形态，测量PDA大小、各心房心室大小，估测肺动脉压力及观察有无合并畸形。
1.2.2封堵方法在静脉复合全麻（10岁以下儿童）或局麻（10岁以上儿童）下常规左、右心导管检查，获取血氧及压力资料。左侧位主动脉弓造影，确诊及观察PDA形状、粗细、与气管之间的位置，测量动脉导管最窄直径(肺动脉端)、壶腹部最大直径(主动脉端)及长度以用来选择最合适的堵闭器。对于PDA直径≥2 mm者选择蘑菇伞堵闭法，对于PDA直径＜2 mm者选择弹簧圈堵闭法［1］。磨菇伞封堵法：将选择好的PDA封堵器连接于输送导丝前端，透视下将其沿输送鞘管送至降主动脉，打开封堵器前端，将输送鞘管及输送钢丝一起回拉至PDA的主动脉侧。然后固定输送钢丝，仅回撤输送鞘管至PDA的肺动脉侧，使堵闭器的腰部完全卡于PDA内。5～10 min后重复主动脉弓降部造影，位置、型状满意，无或仅少量残余分流可释放封堵器。可控弹簧栓子法：穿刺股动脉插入端孔导管经PDA入主肺动脉，选择适当直径的可控弹簧栓子经导管送入肺动脉，将1.5～2圈置于PDA的肺动脉侧，其余几圈置于PDA的主动脉侧。位置、型状满意后释放弹簧圈，5～10 min后重复主动脉弓降部造影。
1.2.3随访所有封堵成功的病例术后1 d及1,3，6，12个月复查TTE、心电图及胸部X线片。TTE重点评价残余分流情况、房室内径及左右肺动脉、降主动脉血流速度。
2结果
14例植入弹簧圈，术后5～10 min造影显示少量残余分流6例，残余分流率42.86%。2例大型PDA肺动脉压力重度升高，试封堵后肺动脉压力无下降，放弃封堵。2例8个月患儿植入8/10 mm蘑菇伞堵闭器后突出于主动脉，主动脉弓降部压差25 mmHg，改外科手术治疗。余108例患儿采取国产蘑菇伞堵闭器封堵成功，所选封堵器型号4/6 mm～18/20 mm，术后5～10 min造影显示少量残余分流24例，残余分流率22.22%。8例有彩超部位渗血，6例有不同程度穿刺处血肿，1例发生穿刺侧下肢肿胀，1例发生溶血经内科保守治疗好转。6例大型PDA术后血压升高，其中5例为一过性，1例经使用硝普钠后降至正常。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理做好患儿的心理评估和心理护理是术前的重要环节之一。术前1 d到病房访视患儿，向家属及患儿介绍PDA封堵术的优点和安全性；向家属及患儿强调积极配合的重要性，安慰体贴患者，解除患儿及家属紧张情绪和思想顾虑，以良好的心态接受手术治疗。
3.1.2术前常规准备术前详细了解病情，常规查看患儿各项辅助检查，如血常规、大小便常规、血型、出凝血时间、X线片、心电图、超声心动图等。对小于1岁患儿常规配血备用。术前常规测上下肢血氧饱和度，以了解PDA是否伴随器质性肺动脉高压。常规测四肢血压，若发现上肢血压高于下肢血压，及时报告医师，进一步检查排除PDA伴随主动脉缩窄等不利于手术的疾病。术前常规建立良好的静脉通道，为不影响术中X线影像的观察，静脉通道建立在上肢或头皮为佳。
3.1.3禁食、禁饮合理安排饮食，通常1岁以下患儿禁食4 h，1岁以上禁食6～8 h，禁饮均为2 h。禁食禁饮后予以补液，以免由于禁食时间长引起低血糖、酸中毒、脱水等。
3.2术中护理
3.2.1做好常规护理（1）接患儿进入手术室前，嘱患儿排尽小便，以免穿刺时误伤膀胱。查对床号、姓名、诊断、手术名称、检查结果等。（2）协助医师将患儿平卧于手术床上，双臂上举固定于头部两侧。臀部适当垫高，两髋关节稍外展，以利于股动静脉穿刺。保持室温在24 ℃左右，由于行PDA封堵术患儿年龄偏小，冬天时尤应注意保暖。（3）连接心电监护仪，监测心电图、心率、血氧饱和度的变化。（4）局麻患儿做好解释工作，遵医嘱使用适量镇静剂，消除其紧张、恐惧等心理。
3.2.2抗凝药物的应用一般在导管检查前给予肝素1.0 mg/kg，1 h后追加0.5 mg/kg。术中及时提醒医师应用抗凝药物。
3.2.3术中密切配合，严密观察病情变化护士应熟悉手术步骤，熟悉各种导管材料的结构和特点，配合医师，及时准确提供手术材料，既能缩短手术时间，又能减少接触放射线的时间。严密监护心电图、血压、血氧饱和度的变化，出现异常情况时，及时提醒手术医师暂停操作。
3.3术后护理
3.3.1压迫止血穿刺部位按压止血10 min后，用弹力绷带加压包扎并以沙袋压迫止血，静脉穿刺处压迫4 h，制动12 h；动脉压迫6 h，制动24 h。
3.3.2防止血栓形成在压迫止血按压时注意按压力度，以穿刺处无出血又可扪到足背动脉搏动为佳。由于PDA治疗年龄偏小，尤其是大PDA往往在生后数月即接受治疗，年龄较小的患儿过强的压迫反而易导致股动脉血栓形成。压迫4～6 h后及时松开弹力绷带，以免影响下肢静脉回流。术后严密观察足背动脉搏动及末梢循环情况，术侧肢体可予按摩，促进血液循环。若出现足背动脉搏动减弱或消失，肢体皮肤颜色发绀或苍白，两侧肢体温度不一致，感觉麻木或疼痛应立即报告医师给予处理。本组1例患儿术后发生穿刺侧肢体肿胀，患儿剧哭，予立即松开弹力绷带，抬高下肢后缓解。
3.3.3严密观察有无出血征象观察穿刺部位有无渗血，局部有无进行性肿胀、包块、剧痛等皮下出血征象。告知家属术后制动的重要性，因为术后下肢活动、弯曲容易造成出血。本组有8例发生渗血，6例发生血肿，出血时立即用大拇指指腹按压穿刺口上方近心端，并予重新包扎，以上患儿经手压迫、加压包扎后止血，血肿吸收消失。若患儿清醒后躁动、哭闹，易引起穿刺口出血，必要时予以镇静治疗。另外若封堵后有残余分流，血流经未能完全阻断处与补片产生摩擦并形成高速射流可造成红细胞机械损伤而溶血［2］。溶血时患儿精神食欲差，排出茶色、酱油色或红色小便，故应密切观察患儿尿液颜色，出现尿色改变时及时提醒医师作相应处理。本组1例存在残余分流患儿术后出现溶血现象，经补液、碱化尿液后好转。另外报道有PDA封堵术后出现血小板下降情况［3］，故应观察有无皮肤黏膜的出血征象。
3.3.4严密心电监护年龄较大的PDA患儿封堵术后由于左向右分流的终止，致体循环血流量增多，术后会出现血压增高情况［4］，故应24 h监测血压变化。本组6例大型PDA术后血压升高，其中5例为一过性，1例经使用硝普钠后降至正常。
3.3.5严密监护体温，了解有无继发感染征象术后可追加一剂抗生素预防感染。为了防止穿刺口感染，24 h后予换药，48 h内密切观察穿刺口情况，指导并协助患儿大小便，防止大小便感染穿刺口。观察体温，若为一过性低热，可予对症处理。若发热持续，应警惕感染可能，报告医师，作感染病原学检查，并使用抗感染药物。尤其应注意患儿是否有龋齿，对龋齿严重患儿，可每月肌内注射长效青霉素预防链球菌感染，防止感染性心内膜炎的发生。
3.4出院前指导
PDA介入封堵术后无严重并发症3～5 d即可出院，叮嘱患儿及家属术后近3个月内避免剧烈活动，术后1，3，6，12个月回院随访，避免作胸部的核磁共振检查。
4小结
PDA是儿童时期常见的左向右分流型先天性心脏病，目前大部分可首选经皮介入封堵治疗。术前监测四肢血氧饱和度及四肢血压对判断有无器质性肺动脉高压、有无合并主动脉缩窄等情况尤为重要。术中密切监护心电图、血压、血氧饱和度，熟悉手术流程，熟悉各种导管的形状特点，密切配合医师，可明显缩短手术时间，减少放射线暴露时间。术后除一般的监护外，PDA患儿尤应监护血压、全身或局部出血情况、穿刺处有无发生动静脉血栓等情况，及时发现术后相关并发症。总之，精湛的手术与优质的护理配合是手术成功及术后康复顺利的关键。
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参考文献
［1］朱鲜阳主编.常见先天性心脏病介入治疗操作手册［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，2011:1-24.
［2］潘微，张智伟，李渝芬，等.小儿动脉导管堵闭术后9例溶血的诊治体会［J］.中华心血管病杂志，2002,30（3）：181-182.
［3］郑林琼，张伟华，鲁一兵，等.动脉导管封堵术后血小板减少10例临床分析［J］.中国介入心脏病学杂志，2012,20（5）：275-277.
［4］胡小平.动脉导管术后高血压［J］.现代医药卫生，2011,27（13）：2020-2021.
（收稿日期：2013-09-06）
（本文编辑 陈景景）