作者单位：410007长沙市湖南省儿童医院
胡可可：女，本科，护师
胡可可 秦雅莉
摘要目的：总结先天性心脏病术后急性肾功能衰竭患儿腹膜透析的护理经验。方法：对我科收治的9例先天性心脏病术后发生急性肾功能衰竭患儿行腹膜透析治疗，在基础护理的基础上给予适当的置管护理和透析过程护理，防治并发症。结果：患儿经腹膜透析治疗后，心、肾功能都得到了明显改善，肾功能恢复期为3～14 d，其中3例发生引流不畅，经肝素抗凝治疗后无异常，未见其他并发症。结论：严格无菌操作，密切监护患儿术后并发症的发生，防治水、电解质紊乱，注意保护肾脏，并积极给予营养支持治疗，是有效提升腹膜透析护理水平、提高急性肾功能衰竭的关键。
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关键词 先天性心脏病；急性肾功能衰竭；腹膜透析doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.033
由于婴幼儿的肾小球滤过功能及调节功能尚未发育完善，对先天性心脏病患儿施行手术易引发急性肾功能衰竭（ARF）等并发症，而ARF可引起多器官功能不全综合征或者死亡。故及早识别并治疗ARF,对于提高患儿先天性心脏病围手术期存活率至关重要［1］。鉴于血液透析在治疗小儿ARF中存在诸多限制，而腹膜透析（PD）是一种较为安全、有效的治疗手段，有利于提高治愈率及改善患者的预后［2,3］，因此越来越多地被用于小儿心脏病术后的ARF。而适当的护理也是提高术后患儿治愈率的关键。为总结PD应用于小儿先天性心脏病术后ARF的护理经验，提高此类病例的护理水平，对本科收治的9例术后发生ARF行PD治疗患儿的护理方法报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我科2012年2月~2013年2月收治的先天性心脏病术后发生ARF行PD治疗的9例患儿，男5例，女4例。年龄2~9岁，平均（4.8±1.5）岁。均为心脏病变患儿，其中肺动脉瓣闭锁2例，二尖瓣闭锁1例，法洛四联症3例，右室双出口3例，均在低温全麻下进行了心脏直视手术。患儿在术中或者术后6 h内出现了少尿或无尿，即尿量少于0.5 ml/(kg·h)，尿素氮17～31 mmol/L，尿肌酐227~369 mmol/L，给予利尿治疗后无改善，根据诊断标准［1］，确诊为ARF。根据治疗指征及时行PD治疗。透析时间2～9 d，平均5 d。
1.2腹膜透析的治疗指征在行腹膜透析前，应先根据临床指征判断是否行透析治疗。患儿出现下列临床症状中的一种或一种以上时，需行PD治疗：（1）经一系列输液、强心和利尿治疗后患儿仍然少尿，即尿量＜1 ml/（kg·h），连续2 h尿量＜0.5 ml/(kg·h)。（2）血钾持续在高水平(＞5.5 mmol/L)。(3)血清肌酐增高伴持续代谢性酸中毒。(4)低心输出量综合征。(5)水钠潴留、全身组织明显水肿，经用利尿剂和正性肌力药物治疗后未见缓解［4,5］。
1.3腹膜透析方法
1.3.1置管方法9例患儿中，有6例送入手术室，3例在ICU床旁。由医师置入腹膜透析管，患儿全身麻醉后，在其左脐与左髂前上嵴两点连线的内三分之一处作纵向或横向皮肤切口，长1～2 cm，逐层分离皮肤、皮下组织、腹白线、腹膜直至进入腹腔，选用进口带单涤纶袖套的Tenckhoff小儿专用腹膜透析管，将其头端沿着耻骨联合进入膀胱（子宫）直肠窝，用可拆性外科缝线以双荷包方式结扎，随后把护袖固定在腹膜上，行逐层、间断式缝合手术切口，用三通接头将腹膜透析管与腹膜透析液输入管及透析液输出管以“Y形”连接起来。皮肤留置创口以无菌小纱布覆盖，以防止发生漏液及导管移位、脱落。
1.3.2透析方法按照上述方法对患儿进行腹膜置管后，再按照以下方法行腹膜透析：一般进行间歇性透析7~12 d。透析方案根据不同个体遵医嘱进行，于透析液内加入头孢噻肟钠0.5～1 mg/kg和肝素2～4 mg/L。手术当天透析时用1.5%和2.5%透析液交替进行,每次用量为150~500 ml或者按照15~20 ml/kg计算用量,透析液加温至人体适宜温度（37 ℃）时，以匀速输入，在腹腔停留30~45 min后缓慢放出，防止腹腔压力骤降引起循环波动，控制放出时间在30 min左右。从输入到放出透析液为1个循环，在行PD治疗的前2 d，如此重复此循环，到第3天及以后，则间隔1~2 h透析1次。当观察到患儿自主生尿时，根据尿量调整透析间隔，同时逐渐加大透析液用量，但宜控制在800 ml。待患儿肾功能指标及尿量恢复正常时方可停止透析［3］。
2结果
9例患儿经腹膜透析治疗后，心、肾功能都得到了明显改善，肾功能恢复期为3~14 d，其中3例发生引流不畅，经肝素抗凝治疗后无异常，未见其他并发症。
3腹膜透析的护理
3.1置管后的基础护理及营养支持术后严密观察患儿生命体征，注意腹部切口及置管接触皮肤外端处的敷料固定情况，观察有无出血、渗液等现象［5］。由于腹膜透析液的导出，患儿每日损失2～6 g蛋白，主要为白蛋白，由此可导致低白蛋白血症，从而降低患儿的免疫力，不利于身体康复。因此，需要在治疗期间给患儿补充适量的白蛋白，提供足够的营养支持，必要时给予血浆或全血输注，也可将流质食物通过鼻饲进食，但鼻饲时间要与透析时间错开，避免同一时间内进入体内的液体量过多，加重心脏负荷。
3.2导管的护理顺应导管走向，避免使导管处于受力牵拉状态，固定牢固，用具有良好透气、透水性的敷料包扎切口，保持导管从腹膜出口处干燥、清洁，一旦发现渗血、渗液，应及时告知医师，给予适当处理。在更换敷料时，操作应轻柔，不得自行去除导管出口部位的结痂。如果切口较干净，无渗血、渗液，且分泌物少，可3～4 d更换1次敷料。
3.3透析过程的护理（1）在输液前严格查对药液包装是否完整、外观是否正常，有无异物沉淀等，如处方要求在原液中加入其他成分时，应核查是否有配伍禁忌。（2）严格遵守无菌操作，尽量避免人为感染。操作时应在干净、人员走动少的地方进行。（3）调整透析液的温度。注入导管前应先将透析液温加热至人体温度（约37 ℃），控制加入及排出腹膜透析液速度，避免腹膜内压力变化过快。（4）密切观察患者基本情况，注意其尿量及精神状态，透析液的输入及排出是否顺畅，腹腔透出液的质、量及颜色是否正常（正常为淡黄色、清亮的液体）。
3.4导管引流不畅的护理腹膜透析术后最常见的并发症是灌入或引流不畅，发生此现象的原因主要有以下几类：（1）导管自身通道未打开，导致导管扭曲不畅，应仔细检查开关或夹子是否按需打开。（2)置入腹腔内的导管段被腹腔大网膜包裹；引起导管的移位漂浮。（3）透析管被纤维蛋白凝块或血凝块、脂肪组织堵塞。（4）透析管腹腔外段受压亦可引起液体流通不畅。（5）如果引流袋位置低于腹部，由于压力过低，不能顺利引流。因此，应注意以上细节，保证引流管的压力差和通道顺畅，必要时调整患者的体位；再灌入透析液加压，利用外力挤压透析液袋，或者用无菌注射器从透析管口注入腹腔；另外可在透析液中加入抗凝剂，如肝素、尿激酶等药物，溶解阻塞导管的血凝块或纤维素等，如果经过处理都未见改善，则必须拔除原透析管，重新置入新管。在本次观察对象中，有3例患儿发生了引流不畅，均由于纤维蛋白在透析管管壁堆积所致，经用肝素生理盐水多次冲洗后，管道恢复通畅。
3.5并发腹膜炎的护理腹膜炎是腹膜透析疗法最主要的炎症性并发症，主要临床症状为腹痛、发热等，同时腹膜透出液混浊。为了及早发现并及时处理此类并发症，应加强对患儿的监护，一旦发现相关症状，及时将浑浊的透析液送检，同时防止腹透液外漏，并准确记录24 h液体出入量，同时监测血气指标。为了防止腹膜炎的发生，医护人员必须严格遵守无菌操作，加强导管出口处的护理，预防感染发生。加强患儿营养支持，增强机体抵抗力。本研究报道的9例患儿没有出现腹膜炎症状或体征，可能归因于医护人员严格无菌操作，透析时间短，以及合理、足量使用抗生素预防感染。
4讨论
ARF是先天性心脏病患儿行外科手术后常发生的并发症，为及早恢复肾功能，降低死亡率，ＰＤ已成为目前常用的、安全有效的肾脏替代治疗方法之一。该疗法利用浓度和渗透压梯度差，通过半透膜，将血液中水和溶质交换出来，最终使体内液体和电解质恢复平衡。由于婴幼儿的腹膜、体表面积比成人大，更适合应用PD来调整体内环境［6］。
ARF危害严重，若想及早恢复肾功能及尿量，应注意以下几点：(1)一旦发现透析指征，立即行腹膜透析。(2)积极预防并及时护理在透析期间出现的管口感染、腹透管堵塞等并发症；配合药物治疗，改善心功能，建立良好的循环，保护肾脏，及早治疗水、电解质失衡［4］。因此，行心脏手术的患儿，一旦确诊发生ARF，应立即进行PD治疗，最好能在影响心功能和血液循环之前进行，直至患儿尿指标恢复正常［7］。
PD疗法用于小儿急性肾功能衰竭的优势明显，操作简单，安全、经济，效果客观，能消除水钠潴留，减轻心脏负荷，改善心、肾器官功能，提高治愈率［5］，但可并发切口和（或）腹腔感染［2］，临床医师会适当给予抗生素治疗，对于护理人员而言，合理的护理措施对辅助治疗至关重要。护理过程中应注重切口的严格无菌化处理，严密观察，及时发现并处理问题，多给予关爱护理，保证患儿充分的营养供给［8］，有利于加快患者的康复。
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参考文献
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（收稿日期：2013-08-19）
（本文编辑 白晶晶）