作者单位：226000南通市江苏省南通市妇幼保健院新生儿科
史厚霞：女，本科，主管护师，护士长
史厚霞
摘要目的：总结超低出生体重儿（ELBWI）救护成功的体会。方法：通过对2008年1月~2012年12月我院收治的ELBWI进行回顾性分析。认为给予有效的护理可积极地预防感染及并发症，提高治愈率。结果：27例ELBWI患儿治愈12例，好转5例，死亡4例，自动出院6例，治愈率44.44%。结论：加强产、儿科合作，规范的NICU护理管理能有效的提高ELBWI抢救成功率。
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关键词 超低出生体重儿；NICU管理；护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.031
超低出生体重儿（extremely low birth weight infant,ELBWI）指出生体重不满1000 g的新生儿［1］。由于出生体重、胎龄极小，宫内储备不足，各器官功能发育极不成熟，生命体征极不稳定，临床上死亡率很高。近年来随着我国围产医学和新生儿救护技术的发展，ELBWI成活率有了明显的提高。为了不断提高救护水平，现将我院2008年1月~2012年12月间收治的27例ELBWI的护理体会报道如下。
1临床资料
本组ELBWI患儿27例，男12例，女15例。单胎21例，双胎6例。胎龄≤26周的患儿5例，27~28周10例，29~30周7例，31~32周5例。出生体重≤750 g患儿1例，751~800 g 4例，801~900 g 10例，901~1000 g12例。
2护理
2.1注意保暖，维持正常体温ELBWI体温调节中枢发育不成熟，加之体表面积相对较大，不显性失水增加，体温易受外界环境影响。保持室温在24~26 ℃，湿度55%~65%。一旦患儿分娩出，立即置于预热远红外辐射台复温，并用无菌柔软的毛巾吸干体表水分，辐射台上覆盖保鲜膜，以减少因蒸发所致热量的散失。随后转入NICU已预热的暖箱中。我们使用YP-2000和YP-970双层保温暖箱，该暖箱不仅可以调节温度还可根据患儿的出生体重、孕周及日龄调节适宜的湿度。一般初设置35.5 ℃、湿度90%，刚入箱时，1~2 h监测1次体温，根据体温调节暖箱的温度，待皮肤温度维持在36.5~37 ℃之间时，改为4 h测量1次。以后随着日龄的增加而逐渐降低湿度。每次调节温湿度均有记录并严格交接班。
2.2加强呼吸道护理管理由于ELBWI呼吸中枢发育不成熟以及缺乏肺泡表面活性物质，极易发生频发呼吸暂停及呼吸窘迫综合征，因此，呼吸道管理的重点是控制频发呼吸暂停。用无菌柔软的小毛巾垫于肩胛下，使其抬高2~3 cm，颈部仰伸，呈“鼻吸气”位，保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物［2］。实行专人护理，24 h心电监护，如发现患儿呼吸变慢或氧饱和度数值呈下降趋势，立即予拍足底、托背等刺激促使其恢复自主呼吸。如无呼吸窘迫、经皮氧饱和度监测（SpO2）超过88%，则无需用氧；有呼吸窘迫和（或）SpO2低于88%者，则需给氧。选择用氧方式包括暖箱内吸氧、面罩吸氧、头罩吸氧、鼻塞持续正压辅助通气、机械通气等。吸氧时SpO2维持在88%~95%或动脉氧分压60~90 mmHg,以避免早产儿视网膜病变的发生。有呼吸暂停超过15 s者，除刺激足底、托背和吸氧外，还要遵医嘱给予氨茶碱静滴兴奋呼吸。对于胎龄不足28周，有用药指征者，尽早予猪肺磷脂注射液气管内注入替代肺表面活性物质治疗或营救性治疗。护士配合医师做好气管内给药，首先将猪肺磷脂注射液放在辐射台上慢慢复温，然后为患儿清理呼吸道分泌物，抽取药物时确保剂量准确，注入气管时必须快速推入，立即连接复苏囊加压通气1 min，使药物均匀扩散，以达到良好的治疗效果。用药后6 h内禁止吸痰，尽量避免翻身。
2.3微量喂养护理对病情稳定者提倡尽早开始微量喂养，因为微量喂养对肠道的刺激能促进胃肠激素的分泌，加速肠黏膜生长和胆汁分泌，促进早产儿胃肠功能的成熟，尤其是母乳喂养更可以减少坏死性小肠结肠炎的发生。一般选择经口管饲，管饲前给予安慰奶嘴进行非营养性吸吮的练习，起始奶量0.5~1 ml/次，间隔时间为2~6 h，。喂养时应先回抽确认胃管在胃里，然后将注射器拔出活塞，倒入所需奶量，借助自然重力作用缓慢地流入胃内。喂奶后30 min采取头部抬高20°~30°右侧半卧位，保持头背在一条直线。对出现喂养不耐受者如胃潴留量超过喂养量的1/3、呕吐、腹胀等应立即汇报医师，给予减量或禁食，必要时遵医嘱予以多潘立酮混悬液或者小剂量的红霉素口服治疗。
2.4胃肠外营养护理ELBWI需实施全部或部分胃肠外营养，一般第2天开始补充6%的小儿复方氨基酸，起始量0.5~1 g/（kg·d），每天增加0.5 g/kg,最大用量不超过3 g/（kg·d）;第3~4天可开始添加20%中长链脂肪乳，起始量0.5 g/（kg·d），每天增加量亦为0.5 g/kg,最大量为3 g/（kg·d）；1周内补充水溶性维生素，1周后补充脂溶性维生素。因ELBWI的外周静脉不能耐受高浓度的静脉营养，故应尽早采用经外周中心静脉置管。本组患儿均进行了PICC置管。有效避免因反复穿刺给患儿造成的痛苦，保证静脉营养液的顺利输入。
2.5预防感染由于ELBWI皮肤黏膜屏障功能差，免疫力极其低下，容易引起感染。因此，最好安置患儿于独立的监护病房，有利于消毒隔离；严格控制医护人员出入，进入病房前应按六步洗手法认真洗手，穿隔离衣，戴口罩。选择责任心强、有丰富临床经验的护士，实行24 h专人护理，各项治疗护理操作尽量集中进行，严格无菌操作。每日加强基础护理，如口腔护理、眼部护理、脐部护理及臀部护理等。接触患儿的衣服、床单、毛巾等均需高压消毒，医疗设备专人专用，每天用含有效氯250 mg／L的消毒液擦拭物体表面。病室内用循环紫外线消毒机程控进行空气消毒，注意保持空气新鲜，每日上、下午各开窗通风30 min。每日更换暖箱内的无菌蒸馏水及清洁暖箱，每周彻底消毒暖箱。
2.6严密观察病情变化警惕并发症发生征兆，注意细心观察患儿肤色、哭声、呼吸、肌张力，有无呕吐、腹胀等情况，准确记录24 h出入量。发现异常，及时汇报医师，尽早采取措施，可有效防止或减少严重并发症的发生。
2.7发展性照顾
2.7.1开展鸟巢式护理采用消毒的柔软布类或浴巾环绕患儿身体周围，形同鸟巢，模拟宫内环境，使患儿有安全感。
2.7.2减少声光刺激日常工作中做到“四轻”，即走路轻、说话轻、关门轻、操作轻；在监护条件下，暖箱外遮盖布罩或毛毯，以减少光的刺激。有报道NICU的报警声可对早产儿的听力造成一定影响［3］。因此，对于监护仪、输液泵、呼吸机的报警声应尽快消除，并给予相应处理。
2.7.3保持舒适体位及抚触仰卧位、俯卧位、侧卧位交替，多采用俯卧位。抚触已被证实能促进婴儿生长发育、减弱应急反应、增强免疫应答［4］。对体重≥1500 g、病情稳定的ELBWI每日给予抚触。护士双手涂擦润肤油后温柔的按摩患儿皮肤，增强免疫力，促进体重的增加，有利于日后社会行为发展。
2.8健康教育及出院后随访利用探视时间多与患儿父母沟通，鼓励父母与孩子交流。接近出院时，消毒单人房间实行母婴同室，由责任护士指导母亲及家人护理技术，如测量体温、精心喂养、病情观察、皮肤护理和抚触等，待母亲及家人基本掌握护理技巧后根据医嘱予以出院。注意出院后高危儿门诊和早教门诊定期随访。
3结果
27例ELBWI患儿治愈12例，好转5例，死亡4例，自动出院6例，治愈率44.44%。治愈患儿住院时间为55~102 d，出院标准是在常温下体温正常，无需吸氧，总奶量达150 ml/kg以上，体重超过2.2 kg。好转患儿生命体征尚稳定，无需吸氧或需间歇性鼻导管吸氧，总奶量不足150 ml/kg，体重在2~2.2 kg。死亡病例1例为先天性心脏复杂畸形，其余均因呼吸、消化功能障碍合并严重感染，最终导致多脏器功能衰竭死亡。自动出院患儿出院时生命体征不稳定，奶量未达120 ml/kg，体重不足2 kg,出院后随访有4例死亡。
4小结
ELBWI因各器官系统发育极不成熟，难以适应宫外环境，易引起一系列病理生理变化，而发生多种多样的并发症，病死率高［5］。器官形态和功能发育不成熟表现最突出部位在肺部，ELBWI由于肺泡Ⅱ型细胞发育不成熟，肺表面活性物质生成障碍，往往合并肺透明膜病，是引起死亡的主要原因之一。因此，在出生之前给予母亲地塞米松促进胎儿肺成熟，生后给予及时的复苏和复温，尽早使用肺表面活性物质是治疗成功的前提和关键。
规范的NICU管理，严格执行无菌操作原则，注意医护人员手卫生，避免滥用抗生素，减少院内感染发生。密切观察病情变化，及早发现各种并发症的先兆，及时汇报医师给予处理，对提高ELBWI的存活率和生活质量有着十分重要的意义。
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参考文献
［1］沈晓明，王卫平主编.儿科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：88.
［2］苏小梅.超低出生体重儿的早期护理干预［J］.护理研究，2011，25（9）：2315.
［3］海亚萍.新生儿重症监护室噪音对新生儿影响的研究［J］.卫生职业教育，2012,30（24）：131-132.
［4］杜红梅.抚触在婴儿生长发育中的运用及影响［J］.当代护士，2013，2：57-58.
［5］张悦.郑健，杨鸿.极低和超低出生体质量儿168例临床分析［J］.福建医药杂志，2012,34（1）：10-12.
（收稿日期：2013-08-10）
（本文编辑 冯晓倩）