薛静华
摘要目的：探讨人工膝关节置换术后预防下肢深静脉血栓(DVT)的护理干预。方法：对22例人工膝关节置换术后患者风险评估，进行术前干预、术后病情观察、功能锻炼、药物及机械预防等措施。结果：通过有效预防，22例患者仅1例发生DVT。结论：实施有效的护理干预能有效降低DVT的发生率，提高手术成功率。
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关键词 人工膝关节置换术；下肢深静脉血栓；护理干预doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.018
深静脉血栓（DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞血管腔所致静脉回流障碍性疾病，以下肢深静脉血栓为主，是人工膝关节置换术后最常见的并发症［1］。国内报道人工关节置换术后DVT的总发生率47.1%，约有0.5%~2%的患者发生肺栓塞，危及生命，且明显增加患者的经济负担［2］。为了预防DVT发生，我科对2012年11月~2013年5月收治的人工全膝关节置换术患者22例，采取针对性干预措施，效果满意，现报道如下。
1临床资料
本组患者22例，其中男6例，女16例。年龄56~81岁，平均66岁。其中骨性关节炎20例，类风湿性关节炎2例。均为单膝置换。合并糖尿病5例，高血压病11例。肥胖者7例，有手术史者6例。术后仅1例发生DVT，发生率为4.54%。平均住院时间16 d。
2护理干预
2.1建立风险意识，提高护理干预能力组织全科护士学习DVT发生的病因、常见症状，以及产生的危害，使护理人员认识和重视预防DVT的发生；通过讲解病情观察、治疗、护理要点，制定预防DVT的流程，进行预防DVT的规范化培训，从而提高护理人员对DVT的护理干预能力。
2.2正确评估患者（1）护士对每位患者入院24 h内进行DVT危险因素评估。评估患者的健康史：有无创伤、肿瘤、脑卒中、心肺疾病、感染、高血压病、糖尿病、吸烟、肥胖、遗传性凝血功能异常等,掌握患者危险分值程度。（2）评估并测量患者小腿（膝下10 cm）周径，了解患肢色泽、温度、感觉，以便于术后的观察与判断。
2.3术前干预针对评估结果，向患者进行预防DVT的知
作者单位：214400江阴市东南大学医学院附属江阴医院骨科
薛静华：女，本科，主管护师，护士长
识宣教，使患者了解DVT的危害，主动配合，提高护理干预的依从性。（1）健康宣教。吸烟患者劝其戒烟，因烟中成分尼古丁会刺激血管收缩痉挛；进食低脂肪、低胆固醇、高蛋白质、高纤维素饮食，多食水果蔬菜、多饮水，以保持大便通畅；鼓励患者做深呼吸、咳嗽动作。（2）控制原发疾病，积极纠正贫血、高血压、感染，控制血糖降低血脂，使患者能耐受手术，减少DVT发生的危险因素。（3）术前功能锻炼指导。通过宣传画册和实际的指导，让患者掌握踝泵运动及股四头肌锻炼的方法。（4）术前镇痛。术前2~3 d服用塞来昔布进行超前镇痛，提高术后功能锻炼的依从性。
2.4术后护理
2.4.1体位护理有研究表明［3］，膝关节置换术后2 d保持伸直位固定，采取抬高患肢，高于心脏水平20~25 cm，尽量避免膝下垫枕致过度屈髋而影响静脉回流。
2.4.2病情观察膝关节置换术后因发生DVT的高危期是术后12~24 h，除常规监测生命体征外，还必须观察患肢的皮温、颜色、血液循环及小腿的周径［4］。故每天测量患者双下肢同一部位的周径，观察肿胀情况，并询问患者的感觉，若周径相差0.5 cm应警惕，可做腓肠肌局部压痛试验［5］，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成，及早汇报医师处理。同时需注意术中、术后补液及患者尿量情况，鼓励患者多饮水，避免脱水，造成血液黏稠度增加。严禁在患肢进行静脉输液，避免反复穿刺，减少对下肢静脉的损伤。严格落实交接班制度，发现病情变化及时汇报医师处理。
2.4.3引流管护理膝关节置换术后常规放置引流装置，应妥善固定，我科常采用（胶布、系带）双固定法，避免床栏上下移动或患者翻身活动时牵拉导致脱管的危险；观察引流液的颜色、性状及术后6h内每小时的引流量，避免引流不畅造成局部血肿，从而使血肿下血管受压，血流缓慢［5］。
2.4.4疼痛护理除术前服用塞来昔布进行超前镇痛外，常规在术后24 h内切口处冰袋冰敷，以减少出血，减轻疼痛、肿胀，并始终关注、评估患者疼痛程度，遵医嘱用药进行联合镇痛治疗，使患者尽可能减轻疼痛，从而提高术后主动锻炼的依从性。
2.4.5鼓励患者早期功能锻炼术后即指导患者家属进行踝关节向膝关节挤压腓肠肌，挤压力量要向上，使肌肉处于被动活动状态，同时进行足踝的被动锻炼，以促进血液回流；麻醉消退后患者开始主动锻炼，包括：（1）踝泵运动，足踝用力伸持续5 s,放松后跖屈5 s，再放松，每小时10~30次。（2）股四头肌舒缩锻炼，患肢伸直，膝盖尽量下压，持续3~5 s，每小时至少5次。（3）术后1~2 d在床上进行膝关节屈伸运动和直腿抬高训练，能有效促进下肢静脉回流，减少血栓的形成。(4)术后3 d开始，指导患者床边站立及扶助行器下地行走。通过以上早期活动，从而预防DVT的发生，逐步恢复膝关节功能。
2.4.6机械预防许多研究表明［6］，静脉足泵对骨科手术患者预防DVT形成是非常有效的。术后穿戴压力梯度袜、用周期性充气压缩泵，2次/d，30 min/次，作用是通过压缩气泵有节律的膨胀和萎缩，排空深部腓肠肌并且增加股静脉的血流，减少血液淤滞，增加血浆纤维蛋白的溶解作用。
2.4.7药物预防按医嘱定时定量给药，严密观察药物不良反应。我科常在术后6 h应用低分子肝素钙4100 U脐周皮下注射，1次/d，连用10~14 d，以预防DVT的发生。观察有无皮肤瘀点、瘀斑、鼻腔、牙龈出血、呕血、意识改变等出血倾向，并注意监测患者的凝血功能。
2.4.8建立预防DVT的交接记录本每班记录对膝关节置换患者的DVT危险因素的评估、宣教、治疗以及观察情况（皮肤颜色、温度、感觉、肢体周径等），以便及早发现早期DVT征兆，汇报医师处理。
2.5出院宣教出院时为患者提供人工膝关节置换术后指导手册，讲解出院后DVT的预防方法,鼓励患者坚持主动运动，建立良好的生活方式，定期复诊。
3讨论
3.1提高了护理人员对预防DVT的风险意识通过组织学习，结合病例讨论，让护理人员掌握DVT的相关知识，提高了对DVT的重视，使预防措施能按计划有效执行。
3.2增强了护理人员对DVT危险因素的评估能力护士学会系统地、正确地评估患者的全身情况，找出存在危险因素（创伤、肿瘤、脑卒中、心肺疾病、感染、高血压病、糖尿病、吸烟、肥胖、遗传的凝血功能异常等），以便为患者做好相应的防范措施，使护理工作更具有针对性。
3.3规范了预防DVT的预防措施从DVT危险因素的评估到预防措施的落实，采用了规范化的流程，便于护理人员能积极采取有效的措施来预防，同时建立预防DVT的交接记录本，便于护理人员能认真评估、观察、记录，加强床边交接班制度的落实。
人工全膝关节置换患者往往年龄偏大，因膝关节病损致肢体活动受限，运动减少；在不同程度上还存有高血压病、糖尿病、肥胖等；加之手术创伤、骨水泥的作用，髓腔内组织被挤入静脉血管，使血管内皮损伤，血流淤滞，不能正常清除和稀释活化凝血因子［7，8］，高凝状态的血液可导致DVT的高发，甚至出现危及生命的肺栓塞。只有对人工全膝关节置换患者预防在先，加强评估，预见性地采取护理措施，才能真正降低DVT的发生率，提高手术成功率，提高患者生活质量。
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参考文献
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（收稿日期：2013-05-03）
（本文编辑 陈景景）