许虹 许腊梅
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.095
深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤创面治疗过程中产生的异体皮覆盖创面，常常由于异体皮的无法脱落或继发痂下感染成为影响创面愈合的障碍之一，同时也增加患者的治疗费用。我科2012年收治1例面积为12%的异体皮覆盖创面患者，在创面治疗过程中运用泡沫敷料结合创面负压吸引技术，取得良好疗效。现将护理体会报道如下。
1病例介绍
患者，男，33岁，因面部、四肢电烧伤1 d于2012年7月5日入院。入院时初步诊断为：面部18%TBSA，四肢Ⅱ°~Ⅲ°烧伤，其中浅Ⅱ°4%TBSA，深Ⅱ°5%TBSA， Ⅲ°9%TBSA。患者入院后予补液扩容、抗炎抗休克、抑酸抗感染等对症支持治疗后生命体征平稳，于7月6日全麻下行削痂术及左下肢异体皮移植术，术后患者左下肢异体皮出现脱落困难及部分异体皮下积脓的情况，面积共计12%。
创面初步采用机械清创法去除黏附于创面上的异体皮，处理1周后，左下肢创面异体皮清除，出现肉芽水肿伴上皮化困难，采用负压吸引技术治疗［1］。因患者创面渗出多，目前成品的负压吸引敷料套装存在价格高和对此肉芽水肿创面无特异性治疗效果的弊端，我科根据各种敷料治疗的优势，选用
作者单位：210029南京市南京医科大学第一附属医院整形烧伤科
许虹：女，本科，主管护师
康惠尔泡沫敷料覆盖创面，上面放置扁平管引流管，用纱布覆盖，再用3 M透明贴膜封闭创面，将扁平引流管尾端接墙式中心负压吸引装置（负压值为-0.04~-0.06 MPa），同时采用康惠尔透明贴保护创周新生上皮。治疗后患者创面肉芽水肿渐消，上皮爬行，创面愈合，于11月29日出院。该患者左下肢创面使用负压吸引治疗过程共计60 d，换药次数共30次。全程患者无疼痛等不适主诉，创面无感染、出血等并发症。
2护理
2.1创面护理
2.1.1机械清创进行机械清创时，应根据患者的耐受程度分次进行［2］。分离异体皮时采用钝性分离的方法，注意创面的出血情况，严格执行无菌操作，此患者总计机械清创4次，隔日1次，每次耗时3~4 h。每次清创后，采用磺胺嘧啶银软膏纱布覆盖创面，并行局部加压包扎，实现抗菌、溶痂、止血的目的。
2.1.2综合运用溶痂技术对创面粘附极强的异体皮，实则已在患者肢体形成了新的Ⅲ度损伤创面，采用浸浴疗法、伤口湿润膏外敷、贴多爱肤标准敷料等多种溶痂技术，效果欠佳。
2.1.3创面负压吸引针对在左下肢异体皮去除后出现的重度水肿的肉芽创面，我们先采用机械清创术清除高于皮肤表面的肉芽，压迫止血后，采用负压吸引技术治疗创面，达到抑制肉芽过度增长，促进上皮爬行和减少瘢痕增生的目的。
2.1.3.1考虑到患者的经济状况和创面的需求，我们采用自制的简易负压吸引装置，初期创面上的敷料自下而上依次为：无黏胶型泡沫敷料、扁平管、平纱布、3 M透明贴膜，中心负压吸引的压力选择为-0.04~-0.06 MPa。数次选用泡沫敷料直接贴于创面后行创面负压吸引，在换药时，发现泡沫敷料的颗粒有粘附创面现象，之后选用油纱布直接贴于创面，再使用泡沫敷料，换药时，发现创面基底颜色鲜红、清洁，为上皮爬行奠定了基础。
2.1.3.2在创面治疗后期，患者创面上皮爬行缓慢，考虑到创面有细菌定植的存在，将油纱布更换成银离子敷料（具有抗菌、吸收渗液功能），再使用泡沫敷料结合扁形引流管等敷料，运用负压吸引技术，效果明显，上皮爬行速度很快，患者创面完全上皮化愈合。
2.1.3.3在创面负压吸引的过程中，注意外层平纱布吸收渗液后变色的情况，从而判断有无创面活动性出血，若敷料颜色变绿或被渗液浸透超过30%，则及时更换敷料。本例患者治疗过程中24~72 h更换敷料1次。同时，针对创周新生的上皮组织，在负压吸引前，采用透明贴予以保护，避免了负压对新生组织的损伤，同时减轻了患者更换敷料时的疼痛。
2.2营养支持在创面修复的过程中，营养不良所致机体负氮平衡必然影响伤口愈合，指导患者摄入高蛋白质、高热量、高维生素饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合。定期监测患者的血清白蛋白的情况，必要时采取静脉补充的方法以满足患者的营养需求。
2.3健康教育向患者积极宣教创面康复知识和自我护理知识，鼓励患者积极参与到创面的自我护理中。处理创面前后，及时摄像，让患者自己参与到对比创面愈合变化的过程，发现创面愈合的进展，帮助患者建立战胜疾病的信心，提高患者的依从性。教会患者如何通过敷料的管型判断创面负压吸引是否有效，及时向医护人员反馈沟通。鼓励患者阐述治疗期间的感受，结合疼痛评估量表，发现患者负压治疗时的不适，及时根据患者的个体差异调整负压值；同时教会患者功能锻炼的正确方法，如患肢的等长收缩运动和踝泵运动等，以防止发生深静脉血栓等长期卧床的潜在并发症。
2.4心理护理因创面换药时间较长，期间针对性地对患者和家属进行心理护理和人文关怀，让患者及时了解创面的进展，配合创面换药的过程，从而促进创面愈合，淡化患者的焦虑心理。
3讨论
泡沫敷料是聚合材料的膜片经由搅拌或发泡工艺引入气泡，这些气泡可以使材料产生空腔利于液体的吸收，保证了创面愈合的微环境湿润。同时它可以以非粘附形式保护创面新生上皮及创周皮肤，在更换敷料时不仅可以防止新生上皮因与敷料粘附而受损同时也减轻了患者的不适和痛苦［3，4］，但与负压吸引结合时，建议增加内层敷料如油纱布等，其较好的顺应性则保证了对创面凹凸不平处的填充，起到闭合死腔防止感染的作用。
负压封闭吸引技术是创面治疗的革新技术之一，它通过对创面渗液的彻底引流及提供适当的负压环境，保证创面的洁净、改善局部循环、刺激肉芽组织生长［5］。将泡沫敷料与封闭负压吸引技术相结合可以为创面提供微氧、湿润的环境，促进血管的形成和上皮的爬行，同时有效引流创面渗液，减少感染并减轻组织水肿。相较于传统的普通纱布加引流管的负压治疗方法，本方法能有效减少创周皮肤浸渍，促进创面残存皮岛及创周皮缘的爬行，利于创面的自身愈合，降低了对自体皮源的需求压力。同时可减轻工作人员的工作负担，降低住院费用，改善护患关系。患者出院后回访，创面完全上皮化愈合，无瘢痕增生，左膝关节活动自如。但本方法因敷料尺寸的局限，存在着换药耗时，治疗周期长的缺点，如何改善这些缺点，最大限度促进创面残存皮岛及创周皮缘扩散爬行以闭合创面仍是今后需探究的课题。
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参考文献
［1］耿爱香，韩恩崑，刘海波，等.封闭负压引流治疗肉芽组织水肿创面的效果观察［J］.护理研究，2013，26(3A)：629-630.
［2］O′Brien M.Exploring methods of wound debridement［J］.Br J Community Nurs，2002（12）：10-18.
［3］王贺青，刘丹.康惠尔泡沫敷料用于膝部烧伤治疗1例［J］.护理研究，2010，24(10A)：2628.
［4］冯丽丽.康惠尔银离子敷料联合清创胶对感染性伤口护理效果的观察［J］.中国现代医药杂志，2009，11(5)：124.
［5］周业平.负压技术用于伤口治疗的现状［J］.中华烧伤杂志，2011，27(4)：253-254.
（收稿日期：2013-08-29）
（本文编辑 陈景景）