郭春芳 朱晓雅
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.094
人工心脏起搏器是利用脉冲发生器发放人工脉冲电流刺激心脏，使心脏发生有效收缩［1］。起搏器能够挽救患者的生命，但是必须是在正常工作状态，一旦发生故障，就会威胁到患者的生命。随着手术技术的不断提高，以及起搏电极的不断改良，手术后并发症仍然会偶尔发生。因此做好围手术期的护理，做好患者起搏术后并发症的观察尤为重要。我科收治了1例病态窦房结综合征患者，在植入双腔起搏后第3天因起搏功能障碍而发生严重心律失常，后经抢救成功，复查心电图、胸片无异常出院。现报道如下。
1病例介绍
患者，男，81岁，于2013年3月1日主因胸闷、心悸伴头昏3个月，加重5 d来院急诊。查心电图：Ⅲ度房室传导阻滞，急诊安装临时起搏器后收治CCU病房。入院后排除抗心律失常药物作用，患者仍为临时起搏依赖，于3月5日行双腔起搏器安置术，心室起搏电极置于心脏右室心尖部，阈值0.5 V，阻抗700 ?，心房起搏电极置于心脏右房心耳部，阈值0.8 V，阻抗1400 ?，腔内P波3.6 mV，植入Talos D型房室双腔起搏器（DDD）分别与电极连接器连接，旋紧螺丝，放入做好的皮下囊袋中，心电监护提示：起搏感知正常，透视下起搏电极在位。手术顺利，手术时间70 min。术后入CCU病房持续心电监护24 h，监护心率、节律、血压、呼吸及血氧饱和度变化。术侧肩关节制动，切口沙袋压迫6 h。常规予抗生素应用。观察起搏器的感知起搏功能。术后24 h心电图提示起搏器功能正常。术后第2天转入普通病房，嘱患者仍绝对卧床休息。3月7日，18∶00患者主诉头晕，嗜睡，当班护士立即测量患者脉搏45次/min，血压110/70 mmHg，急查心电图提示：高度房室传导阻滞，汇报值班医师，考虑起搏电极脱位。护送患者至手术室行起搏电极重置术，透视下观察起搏电极未见明显脱位，局麻下重新打开起搏器囊袋，取出起搏器，旋松螺丝，取出电极连接器，分别测得心房、心室电极参数在正常范围内，再重新将电极连接器插入起搏器内，旋紧螺丝。心电监护提示起搏感知功能良好，考虑可能为电极与起搏器松动所致的起搏功能异常。重新测试正常后，缝合皮肤及皮下组织。回病房后继续给予心电监护24 h，血压110/70 mmHg，心率74次/min，监护提示：起搏+自搏心律，起搏器起搏、带动功能良好。患者主诉不适症状缓解。患者卧床休息3 d后，逐渐下床活动，7 d后拆线，复查心电图，胸片无异常后出院。
2护理
2.1持续监护生命体征变化患者术后入CCU病房持续心电监护24 h，监护心率、节律、血压、呼吸及血氧饱和度变化。术后1~3 d每天查心电图，观察起搏器的感知起搏功能。监护期间护理人员要掌握患者起搏器的起搏频率、起搏类型及了解患者手术情况，掌握起搏心电图的特征，发现有异常要及时汇报医师进行处理。由于起搏器植入术后近期可能出现电极导线脱落等情况，因此术后做好起搏感知、带动功能的观察、监测尤为重要。
2.2备好各种急救药物及器械该患者反复发生严重心律失常，随时有生命危险，术前及术后24 h安置于监护病房，给予心电血压监护，严密观察生命体征的变化，发现异常及时处理。床边备好各种抢救器械及药品以备急用。
2.3做好患者术后的活动指导患者术后电极脱位发生率6%［2］，过早下床或剧烈咳嗽等是引起电极脱位的原因之一。因此术后将患者平移于床上，指导其尽量保持上身不动，腰部以下可以在30°范围活动，双下肢可随意活动，患者活动肢体时，避免右侧卧位，防止起搏电极移位。指导患者72 h后可下床活动，避免高举、伸拉手臂，该患者术后在允许范围内活动，未发生起搏电极移位。指导患者术后3月内避免术侧上肢剧烈活动和搬动重物。
2.4围手术期的心理护理术前做好详细的手术沟通，告知手术相关并发症的发生比例，介绍其他患者手术成功的病例，以消除其紧张情绪。进行二次手术前应加强患者及家属的沟通，告知进行二次手术的可能原因及手术的简单过程，帮助患者稳定情绪，取得患者的信任和支持。
2.5急救护理的预见性预见性护理是护士针对患者的具体病情进行综合分析判断，运用医学护理知识，找出现存和潜在的护理问题，采取相应的护理干预措施，有效地防范护理风险［3］。护理人员需对患者进行全面评估，了解患者的症状、体征、社会及心理等各方面情况，针对该患者制定个性化的护理计划，落实护理措施。熟练掌握该手术的并发症，如电极脱位、起搏器感知功能障碍、起搏阈值增高、切口渗血和囊袋积液等。护士密切观察患者病情变化，倾听患者主诉。该患者由于护士能对病情变化及时作出分析、判断，及时采取有效的护理措施，为抢救患者赢得宝贵的时间。
3小结
心脏起搏器植入术是治疗心律失常的主要方法，起搏器良好的感知带动功能是确保患者安全的重要因素，能有效改善患者症状，提高生活质量［4］。该患者Ⅲ度房室传导阻滞为手术Ⅰ类适应证，植入DDD具有心房、心室起搏和感知功能。但是安置人工心脏起搏器为有创性治疗，手术后并发症的发生也不可避免，这就要求手术操作者术中技术娴熟、操作仔细，手术前后护理人员密切观察病情变化，进行周密细致的预见性护理，及时发现和处理相关并发症，可以为抢救患者赢得宝贵时间，使患者早日康复出院［5］。同时要求护士发挥主观能动性，加强专业理论知识的学习，除了要了解起搏器的类型、起搏频率，密切观察患者的心率、节律变化，定期测量患者的脉搏变化，熟悉手术后常见并发症的发生的相关因素和防止措施，对于老年患者和反应较差的患者，还要注意观察患者的精神状态，发现有精神萎靡、嗜睡等症状要引起重视，以进一步提高人工心脏起搏器安置术后护理的有效性和专科性。
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参考文献
［1］赵桂琴，李秀艳.永久起搏器植入的心理护理［J］.中国医药指南，2011，9(9)：289-290.
［2］费红，金顶红，蒋芬芬，等.心脏起搏器置入术后卧位与卧床时间研究进展［J］.护理学报，2011，18（2A）：28-29.
［3］张佩芳，李瑞东，董家勇，等.预见性护理措施在预防肝移植术后肺部感染中的应用［J］.中华护理杂志，2011，46(12)：1164-1166.
［4］柏艳，张泽华.36例人工心脏起搏器置入后并发症的观察与护理［J］.全科护理，2010，8（1A）：10-12.
［5］余婷婷，秦小君，郑文庆.永久起搏器植入术后近期并发症的护理［J］.护士进修杂志，2012，27(16)：1530-1531.
（收稿日期：2013-08-28）
（本文编辑 冯晓倩）