作者单位：224200东台市南通医学院附属东台市人民医院康复科
沈晓琴:女,本科，主管护师，护士长
髋关节置换术后深静脉血栓形成的预见性分组护理
沈晓琴
摘要目的：探讨髋关节置换术后深静脉血栓形成的预见性护理措施。方法：对68例髋关节置换术后患者采取有针对性的预见性分组护理，包括术前评估、心理护理、环境、饮食护理、体位护理、药物治疗、功能锻炼等。结果：本组68例患者中有2例发生下肢深静脉血栓形成，发生率为2.94%。结论：对髋关节置换术后实施有针对性的预见性分组护理措施，能有效地预防深静脉血栓形成。
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关键词 全髋关节置换；深静脉血栓；预见性分组护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.019
Predictive grouping nursing of deep vein thrombosis after total hip replacement
SHEN Xiao-qin(Dongtai People′s Hospital Affiliated to University Medical College of Nantong,Dongtai224200)
AbstractObjective: To study the nursing measures of deep venous thrombosis after hip replacement.Methods: A retrospective analysis of 68 patients after total hip arthroplasty to targeted the predictive grouping care，including preoperative evaluation，psychological care，the environment，diet，postures，medicines，functional exercise，etc．Results: The group of 68 cases,2 cases of deep vein thrombosis,the rate was 2.9%.Conclusion: In after total hip arthroplasty implement targeted the predictive grouping nursing can effectively prevent the deep vein thrombosis.
Key wordsTotal hip replacement；Deep venous thrombosis；Predictive grouping nursing
全髋关节置换术(total hip replacement,THR)能有效缓解关节疼痛，改善关节功能，提高患者生活质量，已成为各种髋部疾患的终末治疗手段。但术后下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是髋关节置换术后主要并发症之一，发生率高达40%～70%［1］。DVT轻者可以致残，重者可以并发肺栓塞而致死，严重影响了患者的预后和生活质量。为预防DVT形成，我们对我院2009年10月~2012年10月行人工全髋关节置换术后患者采取预见性分组护理，效果满意，现将方法总结如下。
1临床资料
本组患者68例，男42例，女26例。年龄41~78岁，平均56.5岁。病因：股骨颈骨折37例，股骨头坏死25例，骨性关节炎6例。2例患者手术后24 h患肢胀痛持续加剧，经彩色多普勒超声诊断证实为DVT早期，经积极处理缓解；其余患者均痊愈出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1有针对性心理辅导需THR手术的患者一般年龄偏大、反复就医、病程长或意外创伤，常表现为焦虑、烦躁、顾虑重重。护理人员通过与患者及家属当面交谈沟通，详细了解患者的心理活动及基本情况，消除其紧张陌生感，安慰鼓励患者，向患者和家属讲述手术的必要性，使其以积极的心态接受手术。
2.1.2综合评估患者术前详细询问病史，全面体格检查，了解患者健康状况，初步评估手术的危险因素，术前监测出凝血时间、凝血酶原时间、血常规、血糖、血脂等相关指标及动态变化来制定规范化的预防干预和及早控制其他伴有的原发疾病。并根据评估结果将患者分为DVT高危险组和低危险组。高危险组是指：女性，年龄≥65岁，BMI≥25 kg/m2，甘油三酯≥1.7 mmol/L，总胆固醇≥4.0 mmol/L，“O”型血，输血总量>800 ml，患糖尿病和高血压病的患者、全麻患者、手术时间大于90 min、使用骨水泥型全髋关节假体的患者。
2.1.3健康宣教向患者及家属讲解全髋关节置换术的相关知识，介绍下肢DVT形成原因及预防方法，提示高危患者在规范化的预防性治疗下，仍有1/3患者发生DVT［2］，讲解DVT的高危因素及其所带来的后果，帮助患者去除不良生活习惯；告知患者香烟中的尼古丁可刺激交感神经，引起血管内膜损害，因此，嘱患者术前2周应戒烟。鼓励患者多饮水、多摄入高热量、高蛋白和高维生素饮食，保持大便通畅，减少因用力排便而导致的腹内压增高，影响下肢静脉回流；讲解主被动功能锻炼对促进全身血液循环的重要性。
2.1.4指导患者学会术后功能锻炼的方法检查患者髋关节周围软组织及外展肌肌力，包括深呼吸运动，踝关节内翻与外翻活动，腓肠肌、股二头肌、股四头肌等长收缩训练的方法，训练床上大小便，为术后的功能训练做准备。
2.1.5避免血管内皮细胞的损伤因为下肢静脉易发生深静脉血栓，一般选择上肢静脉给药。对长期输液或静脉给药者，统一使用静脉留置针，输注有刺激性的药物应尽量稀释或用生理盐水冲洗，严格床头交接班，及时给予患者指导。
2.2术后护理
2.2.1低危险组术后平卧，患肢弹力绷带加压包扎抬高15°~30°，下肢垫软枕，但应注意避免将软枕直接垫于腘窝下，以免影响下肢静脉回流。丁字鞋固定患肢足部，保持患肢外展30°中立位，两腿间放三角枕，术肢垫软枕，使患肢高于心脏20~30 cm，膝关节屈曲15°，使小腿肌肉处于松驰状态，减少小腿肌肉受压，利于静脉回流，必要时足跟可垫4 cm厚的小毛巾垫。麻醉清醒后嘱患者做深呼吸运动，5~10次/h。6 h后指导患者进行伸足背、屈踝等动作，并进行下肢肌肉被动按摩。24 h后逐渐过渡到主动足踝运动，用力背伸、跖屈踝关节。第2天后做跖屈、背伸足踝部及踝关节内翻、外翻活动，腓肠肌、股二头肌、股四头肌等长收缩训练的主动运动，每个动作练习10次为1组，每4 h练1组，同时避免屈髋>90°；1周后以主动活动为主，同时注意上肢活动及体位变换，5～7 d可在床上取坐位，每天2～3次，每次不超过30 min，训练时强度标准以不引起疼痛为宜。术后24 h后使用低分子肝素钙4000 IU皮下注射，1次/d，持续10 d，是预防下肢DVT的根本措施。注射部位在脐部下U状区域轮换注射，避免在一个部位重复注射。注射时轻轻提起皮肤，形成皱褶，垂直进针，注射完毕放松皮肤，治疗过程中严格床头交接班，注意观察患者有无出血倾向、术肢肿胀程度、肤色、温度、浅静脉血管充盈情况及引流液的颜色、性质、量。认真听取患者的主诉，必要时测量双下肢同一平面的周径，如有异常及时报告医师。
2.2.2高危险组高危险组在低危险组护理的基础上进行如下干预:
2.2.2.1彩色多普勒超声探查彩色多普勒超声探查不仅使显示出的静脉结构更清晰，而且能直接反映出静脉内血液流动的状态和血流方向。彩超检查对有症状的近端DVT有较高的敏感性和特异性。高危以上的患者在术前12 h，术后2，4，7，10 d均做此检查。作为这类患者DVT的监测、筛选用，总的敏感率、准确率理想［3］。
2.2.2.2合并症患者护理合并高血压或糖尿病的患者，要求将血压控制在160/95 mmHg以下；合并糖尿病患者要求将空腹血糖控制在6.5 mmol/L以下。保持大便通畅，避免因用力排便导致血栓脱落。
2.2.2.3药物治疗患者手术前12 h予低分子肝素钙4000 IU皮下注射，术后12～24 h(硬膜外腔手术前导管拔出后2～4 h)皮下注射低分子肝素钙4000 IU，以后1次/d，一般用药7～10 d，必要时可延长［4,5］。发现血栓的患者改为每12 h给药1次。用药期间注意皮肤、黏膜、齿龈有无出血现象等，同时还要监测凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数，如有异常现象立即停止使用。
2.2.2.4出院指导告知患者出院后要注意休息，适当活动，睡觉时患者以平卧位为主，可适当抬高患肢，保持大腿后侧肌群放松，避免患侧卧位使患肢受压，以免影响患肢血液循环。加强营养，饮水2000～3000 ml/d，保持大小便通畅。术后3个月内，每半月复诊1次；6个月内，每1个月复诊1次。按医嘱正确服用抗凝药物，监测出凝血时间和凝血谱。有下列情况及时就诊：患者下地后有下肢沉重、胀痛感等；服药期间出现皮肤黏膜出血点、消化道出血等。
3讨论
全髋关节置换术的主要患者是高龄人群，下肢深静脉血栓是人工髋关节置换术患者围手术期常见而严重的并发症之一，可继发致命的肺栓塞。血液高凝、血流滞缓和血管壁损伤是血栓形成的机制，高龄患者常伴随心脑血管疾病、糖尿病、高血压、高血脂、肥胖、下肢浅静脉曲张及损伤等形成DVT的高危因素。而且在临床上，只有10%～17%的DVT患者有明显的症状，包括下肢肿胀、局部深处触痛和足背屈性疼痛［6，7］。但创伤后深静脉血栓的预防由于缺乏肯定的证据而没有一个治疗的标准。我科试行人工全髋关节置换术深静脉血栓的预见性分组护理，本组患者68例，仅2例患者手术后24 h患肢胀痛持续加剧，经彩色多普勒诊断证实为DVT早期，经积极处理缓解；其余患者均痊愈出院。因此，在预防DVT的形成，预见性分组护理流程的设计起着非常重要的作用。
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参考文献
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（收稿日期：2013-08-22）
（本文编辑 崔兰英）