郭伟伟 高雪琴 林代利
摘要目的：探讨人工膝关节置换术治疗膝关节外翻的临床疗效及围手术护理。方法：对7例膝关节外翻患者进行人工膝关节置换术，术前做好心理护理，加强基础疾病的控制，完善术前准备；术后严密病情观察，做好疼痛护理及引流管护理，预防和处理并发症，早期进行康复训练。结果：随访4~20个月，手术切口一期愈合，无切口感染，关节稳定，HSS评分由术前的平均29分，提高到术后的平均85分。结论：应用膝关节置换术治疗膝关节外翻畸形，正确有效的围手术期护理对提高手术疗效和膝关节功能的恢复，减少术后并发症的发生具有重要的作用。
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关键词 膝关节外翻；人工膝关节置换术；围手术期护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.015
膝关节外翻畸形多见于类风湿性关节炎和伴有股骨外侧髁发育不全的骨性关节炎患者，常合并膝关节屈曲挛缩或胫骨外旋［1］，患者常出现疼痛、畸形、活动障碍，严重影响日常生活。人工膝关节置换术（TKA）是缓解疼痛，矫正畸形，改善功能的有效方法［2］。我科对7例膝关节外翻畸形患者行人工膝关节置换术治疗，对其进行随访，治疗和康复效果良好，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料2010年1月~2012年10月我科收治膝关节外翻畸形患者7例，其中男4例，女3例。年龄64~76岁。骨性关节炎3例，类风湿关节炎4例。膝关节外翻25°~45°,屈伸活动度平均为78°（45°~115°）。膝关节HSS评分29分。
1.2治疗方法采用全身麻醉，行膝关节正中皮肤切口，髌旁内侧入路，进行股骨远端、胫骨近端及髌骨截骨，并行外侧软组织松解，假体选择后稳定型骨水泥假体。术后常规使用镇痛泵，应用抗生素预防感染，引流管拔除后行膝关节CPM进行膝关节被动屈曲练习，术后1周鼓励患者下床活动。
1.3治疗效果本组所有患者手术顺利，平均住院10 d，疼痛均明显缓解，出院时7例膝关节被动屈曲＞90°。术后随访4~20个月，平均12个月，患者末次随访，膝关节平均屈曲100°（70°~110°），膝关节HSS评分平均85分。末次随访X线片示：膝关节力线恢复正常，关节假体位置良好，无松动及移位。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理术前患者往往对自己疾病不了解，担心术后疼痛及预后情况，同时因经济问题，会产生不同程度的焦虑、恐惧和睡眠障碍等。为了预防和减轻手术导致的心理压力，术前应与患者建立良好的护患关系，加强沟通交流，使其对自己的病情有所认识，并指导患者掌握一些简单的放松技巧，及时帮助患者采取正确的方式来应对问题，保证手术的顺利进行。
2.1.2基础疾病的治疗膝关节外翻畸形患者中老年群体占有相当大的比例，因此常合并动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、糖尿病和慢性肺部疾病等。TKA术后主要并发症包括脑血管意外、心肌梗死和肺栓塞等危险。因此，认真的术前评估是非常必要的，并且患者一定要处于最佳的身体状态。对合并心脏疾病的患者，要评估心脏功能、负荷能力及代偿能力；高血压病者术前血压应控制在160/90 mmHg；糖尿病患者血糖控制在6.0~11.1 mmol/L；慢性肺部疾病者，术前做胸部X线片、肺功能检测及动脉血气分析，综合评估肺功能的代偿情况。
2.1.3术前准备积极完善术前检查，包括血标本的采集、心电图及膝关节X线检查，向患者讲解各项检查的目的及注意事项；术前指导患者进行股四头肌锻炼，直腿抬高及踝关节主动屈伸运动；术前常规备皮、皮试，术前禁食12 h，禁饮8 h，根据医嘱给予术前用药。
2.2术后护理
2.2.1病情观察密切观察切口有无渗血、患肢足背动脉搏动及皮肤感觉情况。常规给予低流量吸氧2～3 L/min，心电监护，密切观察生命体征变化、血氧饱和度及尿量，及时观察病情变化。心功能不全患者，注意补液的速度，监测心率、心律；对糖尿病患者，定时监测血糖变化。
2.2.2疼痛护理膝关节置换创伤大，术后VAS评分平均为6.4分，疼痛影响了患者的饮食、睡眠及心理状态。术后24 h内患肢局部冰袋冷敷，减少出血，减轻肿胀疼痛。术后耳穴埋籽（神门、内分泌、皮质下）镇痛，教会患者及家属按压的方法，保留2~3 d。术后保持自控镇痛泵2 d在位通畅，以后予西乐葆200 mg口服，每天2次。
2.2.3引流管护理保持引流管通畅并妥善固定，防止扭曲、受压，保持有效引流及负压状态，观察引流液的颜色、性质、量并妥善固定。切口引流管引出血液＞300 ml，应及时汇报医师。防止引流液回流，更换引流袋时绝对严格无菌操作，引流管2~3 d后拔除。
2.2.4体位护理术后将软枕垫于患肢腘窝处，使患肢膝关节稍屈曲，有利于下肢静脉回流，促使患者舒适，防止下肢血栓形成和肿胀。协助患者翻身时，避免压迫患肢，影响血运，尽量健侧卧位。
2.2.5并发症的预防（1）下肢深静脉血栓（DTV）。据报道，未采用预防性治疗的TKA术后DVT发生率高达41%~85%［2，3］。术后弹力绷带包扎24~48 h，抬高患肢使其高于心脏水平，以利于血液回流。密切观察肢体肿胀、皮肤温度及静脉回流情况，监测凝血功能，遵医嘱应用低分子肝素钠。（2）感染。术前预防性的使用抗生素，术后保持切口敷料的清洁干燥，敷料有渗血、渗液时，及时更换敷料，换药时严格无菌操作。观察患者体温变化及局部有无红、肿、热、痛的急性炎症表现，遵医嘱查血。(3)腓神经麻痹。腓神经麻痹是TKA术后严重并发症之一，文献报道其发生率约为0.3%~0.8%［4］。本组发生1例不全性腓神经麻痹，由于校正膝关节外翻畸形而予以牵拉所致，发生后去除直接压迫腓神经绷紧的敷料，及时持续被动活动膝关节间断屈伸运动，后期患肢感觉、运动恢复良好。
2.2.6功能锻炼（1）手术当天麻醉药作用消失后至术后3 d，以解除患者疼痛症状为主。术后出血、肿胀处于高峰期，此期应以抬高患肢，膝关节稍屈曲位休息平卧为主；指导患肢股四头肌等张收缩、放松为主，主动伸屈踝、足趾关节，每个动作保持5 s，20次为1组，每天5组。（2）术后中期为术后第4天至2周，此期负压引流管已拔出，采用CPM进行膝关节被动屈曲练习，每天2次，每次30 min，但更主张主动膝关节伸屈练习，从0°~30°开始，以后每天增加5°，至术后达到0°~90°，患者能主动伸膝抬高，小腿离开床面。鼓励患者下地,使用拐杖或助步器行走。（3）术后晚期为术后2周以后，切口拆线，已可出院，此期至术后2~3个月之内，仍鼓励患者加强关节活动幅度练习，并增加肌力练习。术后6周，改用单拐或手杖。
3小结
膝关节外翻畸形是膝关节疾病的晚期并发症，影响膝关节功能较大，术后效果也不如膝关节内翻畸形［5］。但只要恰当地截骨，软组织松解彻底，选择合适的假体一样可以获得满意的手术效果，而正确有效的围手术护理对膝关节功能的恢复具有直接的影响［6］，使术后功能恢复，效果连续性和有效性得到了保证，特别是术前评估和调整基础疾病对手术的顺利进行，降低手术风险，使患者能平稳的度过手术期至关重要；术后严密的病情观察，预防术后并发症，指导正确的功能锻炼方法，可以使患肢尽早恢复关节功能，提高生活质量。
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参考文献
［1］吕厚山主编.膝关节外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2006:1701.
［2］于建华,李晓辉主编.人工关节置换与翻修［M］.北京:人民卫生出版社,2010:334.
［3］韦微光.人工膝关节置换术后深静脉血栓的预见性护理［J］.护理实践与研究，2012,9（24）：68-69.
［4］余正红，蔡胥，李鉴轶，等.膝关节置换术中腓总神经损伤的原因与预防［J］.中国矫形外科杂志，2008,16（11）：807-810.
［5］周立康,王业华，柯明池，等.髌骨旁路外侧入路用于外翻膝人工全膝关节置换术的比较［J］.齐齐哈尔医学院学报,2011,32（23）:3790-3791.
［6］任宝.中西医结合镇痛护理干预在全膝关节置换术围术期中的应用［J］.中国煤炭工业医学杂志，2013,16（9）：1527-1528.
（收稿日期：2013-08-02）
（本文编辑 陈景景）