李海燕 万岐江
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.007
作者单位：832000石河子市新疆石河子市人民医院护理部
李海燕，女，硕士，护师
通讯作者：万岐江：女，本科，副主任护师，护理部主任
静脉留置针又称套管针，作为一般头皮针的替代产品，由于其不易损伤血管、操作简单、留置时间长等特点，在临床应用广泛，常用来输液、输血及动静脉取血。通常静脉留置针直径为0.9 mm，比直径为0.7 mm的头皮针直径大，且静脉留置针属于有创性操作［1］，因此临床上穿刺浅静脉留置针时很多患者痛感明显［2］。采用哪种穿刺方法能减轻患者痛苦以及提高穿刺成功率是护理人员值得探讨的问题。笔者就国内外如何减轻静脉留置针穿刺疼痛的研究现状综述如下。
1穿刺疼痛的概念
疼痛是人的一种生理及心理感受,是对实际的或潜在的因素造成组织损伤的一种情感经历，包括疼痛的感觉与反应两方面。穿刺疼痛属于典型的由外周神经细胞髓鞘纤维介导的刺痛(或称锐痛、快痛)，其特点为定位明确，仅刺激时存在［3］。徐永琼等［2］对87例化疗患者行留置针穿刺，患者疼痛的发生率为81.6%，可见静脉留置针穿刺带给患者的疼痛感觉是普遍的。故做好穿刺镇痛工作，不但可以从生理上极大缓解患者疼痛，更能从主观上给患者增强战胜疾病的信心，有利于疾病的治疗及恢复。
2减轻穿刺疼痛的方法
2.1外用镇痛药物Koh等［4］的研究结果显示，用脂质体利多卡因（ELA-Max）30 min对控制静脉留置针穿刺疼痛与混合局麻膏（ENLA）60 min有一样疗效。Farion等［5］通过随机双盲对照试验发现喷雾冷疗对儿童减轻静脉留置针穿刺疼痛的效果是快速有效的，而且还能提高穿刺成功率。Auerbach等［6］研究喷射利多卡因和喷射安慰剂两组患者的静脉留置针穿刺疼痛感都低于没有进行喷射组的患者，而且喷射利多卡因组患者疼痛的缓解相比安慰组明显。
2.2皮内注射药物Ryan等［7］研究皮内注射1%利多卡因、1%利多卡因和碳酸氢钠、2%氯普鲁卡因和0.5%布比卡因引起的疼痛无显著性差异。Burke等［8］研究在穿刺静脉留置针之前使用利多卡因可以减轻该操作带来的疼痛,作为静脉穿刺前的麻醉剂预处理,皮内利多卡因缓冲更优于无菌生理盐水。Zempsky［9］认为，这些药物方案在于活性药物怎样由皮肤外层与角质层进入位于表皮和真皮层的痛觉感受器。通过角质层有三种比较经典的方法：使用小型皮下注射器直接注入局麻药物，外用药膏或凝胶被动扩散，穿刺针自动释放药物，这三种方法都能够增加药物进入真皮和表皮的效率，药物方案的区别还有赖于开始充分发挥麻醉作用的时间。个别方案可在用药后的1~3 min发挥明显局部麻醉作用，再结合放松疗法，这些药物可以有效减缓静脉注射引起的疼痛。
2.3进针角度、进针点及穿刺手法关于静脉留置针穿刺的进针点和进针角度,教科书上有明确的说明：穿刺时针头与皮肤成15°～30°角进针,诸多临床护士也多以15°～30°为进针角度［10］，由静脉的侧上方刺入皮下，再沿静脉走向潜行刺入静脉。王铮［11］研究进针角度为30°～45°,在欲穿刺静脉偏远心端1 cm处进针，结果得出加大进针角度可有效减轻穿刺疼痛感。李立军等［12］研究显示静脉留置针与皮肤成45°角进针可减轻患者疼痛反应，提高穿刺成功率。金德红等［13］研究发现，与侧面15°角进针比较,正面50°角进针患者穿刺疼痛度低,成功率高。王金娜等［14］研究对照组穿刺送外套管时采用常规法,即穿刺见回血后压低角度再进针0.2 cm，右手固定针翼,左手持针座送外套管。观察组送管时采用新法，即右手拇示指固定针翼，中指回拉皮肤以绷紧局部，左手持针座送外套管，能明显减轻患者的痛苦。
2.4麻醉镇痛药田莳［15］的研究显示，恩纳乳膏能显著减轻静脉留置针穿刺疼痛，且发挥作用较佳的时间是30～60 min。姬梅等［16］将5％恩纳乳膏用于静脉穿刺时皮层局部麻醉的镇痛效果显示约以2 h镇痛效果为佳，能显著减轻疼痛，但不能完全消除患者的不适或疼痛，局部不良反应不明显，是一种有效、安全的局部麻醉药物。但国外有文献报道［4］，恩纳乳膏常见药物不良反应包括高铁血红蛋白血症、皮疹、局部缺血、充血及水肿等。阮蒙蒙等［17,18］研究显示复方利多卡因乳膏能有效降低静脉留置针穿刺的疼痛感，镇痛效果以穿刺前60 min用药最佳。李海燕等［19］采用2%利多卡因溶液，将其外喷于浅静脉留置针穿刺处行皮肤表面麻醉，可以有效地减轻患者的疼痛感。徐永琼等［2］使用微量利多卡因喷涂留置针软导管后穿刺，相比无菌生理盐水喷涂留置针软导管后穿刺疼痛明显降低。在穿刺过程中因针梗与皮肤及皮下组织的摩擦,将大部分利多卡因滞留于表皮和皮下组织,而痛觉神经主要分布于表皮,从而起到局部麻醉镇痛作用。
2.5其他阎位明等［20］研究发现利用高金噻酮等作为丁卡因、利多卡因等的透皮吸收促进剂，其麻醉镇痛效果优于氮酮等透皮吸收促进剂，效果是目前最好的。其制作的止痛棉能明显地消除或减轻静脉留置针穿刺所致的疼痛，镇痛效果明显，并能减轻患者对静脉留置针穿刺及手术的紧张、恐惧感，颇受患者欢迎，且所用止痛棉简便易得，价格低廉，无不良反应，值得推广。陈香韶等［21］用蔗糖水或葡萄糖协同干预缓解新生儿留置针穿刺疼痛，因为新生儿通过口服蔗糖水或葡萄糖，糖水通过甜味刺激，能够激活人体内源性阿片途径产生镇痛的作用。另外新生儿可采取“便利蜷曲”体位，采用这种体位可以让新生儿感到安全，能够降低穿刺带来的疼痛。
3小结
静脉留置针穿刺镇痛的重要性已日益受到国内外医务工作者的重视，从目前的文献可以看出，国外静脉留置针穿刺镇痛药物的选择、使用方法及作用时间的研究报道较国内多，重视度也较国内高。目前我国有关静脉留置针穿刺镇痛的研究内容及方法较国外单一，文献数量较少，尚不能为减轻静脉留置针穿刺疼痛的临床实践提供指导，有待通过更为严谨、说服力强的临床随机对照实验来确定最佳的镇痛方案，包括镇痛药物和方法的选择，以进一步提高护理工作效率和质量，减轻患者痛苦，使更多患者获益。
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（收稿日期：2013-08-16）
（本文编辑 刘学英）