李友萍 刘晓轩
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.030
肾移植手术是目前治疗终末期肾病的一种主要手段，是提高病人生活质量的最有效办法，目前亲体肾移植病人所占比例逐年升高［1］。由于供体器官日趋缺乏，鼓励亲属活体捐赠，开展家庭自救是解决供体缺乏的有效办法［2］。近年来，随着人们观念的更新，越来越多的人意识到捐献一侧肾脏可以挽救亲人的生命，而对自己身体健康也无远期影响，而成为供体器官的主要来源。活体肾移植具有组织相容性好、长期存活率高、排斥反应发生率低、免疫抑制剂用量小等优点，目前已获得广泛开展［3］。我院2006年7月~2013年7月共实施亲体肾移植手术202例，获满意临床效果，现报道如下。
1临床资料
202例受体中男119例，女83例。年龄18~65岁。供体男113例，女89例。年龄20~64岁。供体为父母供给子女73例，子女供给父母16例，兄弟姐妹供肾85例，其他28例。受者均明确诊断为慢性肾功能不全尿毒症期，供者均为自愿捐献，严格遵守无害、有利、公正、尊重、互助的原则。本组病例取肾手术用时70~120 min，平均热缺血时间为2~3 min，冷缺血时间＜50 min。术中顺利，无大出血及胸膜损伤等并发症出现；移植手术用时120~200 min，手术顺利，移植肾开放血流后均于15 min内泌尿。
2手术配合
2.1心理护理亲体肾移植病人的心理状态极为特殊，供受体既为相互的健康担忧，又为亲属的奉献关爱之情感动，加之受体本身长期经受疾病的折磨，以及长期服药、血透等引起的一些不良反应，容易出现恐惧、焦虑、悲观、失望等心理问题［4］。病人除担心自己的手术是否成功和生命安全外，更加担心供者的安全［5］。供者作为住院病人中的健康人群，术前也存在着不同程度的焦虑、抑郁症状，虽然是自愿捐献，但由于对手术不了解，担心手术中出现意外，影响自身的远期安全性等，因此，术前加强对供者心理疏导是活体肾移植成功的重要条件［6］。巡回护士可利用术前访视机会，借助病房护士，针对不同的病人进行心理疏导，用通俗易懂的语言讲解医学知识，介绍手术医师情况、麻醉情况、手术室环境及手术过程等，也可介绍病区的成功病例，以减轻心理负担，使供受体能以最佳心态接受手术。
2.2手术间及物品准备供、受体安排在相邻的两个手术间内，修肾台安排在供体手术间内，备肾切除器械、肾移植器械、肾灌注器械各1套，8号尿管、输尿管支架管，备好特殊缝线，如0/5，0/6无损伤缝合线（修肾用），0/5强生普理灵缝线吻合受体动静脉，0/4强生微乔缝线吻合输尿管、输尿管支架管等。备好特殊药品，如肝素、鱼精蛋白、20%甘露醇、呋塞米、庆大霉素、甲基强的松龙、白蛋白、HCA灌注液、冰泥等。
2.3供体肾切除术配合供体插管全麻后左（右）侧卧位，取头低脚低剪刀位，经第12肋骨下缘切口入路，逐层打开行右肾切除术。为确保肾脏质量，保证肾脏灌注压，供者术前术中需水化治疗，术中维持收缩压不低于120 mmHg，在供肾动静脉阻断前约10 min给予全身肝素化，静脉注射肝素（1 mg/kg）和呋塞米40 mg。供肾切除后静脉注射同等量鱼精蛋白中和体内肝素。充分游离供肾动静脉，以心耳钳在距腹主动脉分支约0.8 cm处钳夹肾动脉，同法处理腔静脉与肾静脉，避免过度牵拉，防止血管痉挛，尽可能保留足够长度，以利血管重建。于同侧髂前上嵴水平缝扎、离断输尿管，尽可能保留输尿管周围组织，避免输尿管过度牵拉。
2.4肾灌注配合巡回护士铺好灌注台，供肾切取后立即放入灌注台的无菌冰水中，加入庆大霉素16万U，并以4 ℃ HCA器官保存液快速灌注供肾，高度约1 m，利用液体静压进行灌注，切勿加压以防损伤血管内膜，从肾动脉灌入，肾静脉流出，分支动脉逐一灌注，直至肾脏色泽苍白，肾静脉流出液清亮为止。修除血管外多余脂肪，尽量显露血管长度，以完成吻合。剪除输尿管外多余组织，修整输尿管，注重肾脏下极脂肪组织的保留。将修整好的供肾置入双层纱布的肾袋中，标明上下极，外层放入大量冰泥，备用。
2.5受体手术配合硬膜外麻醉后配合麻醉医师行深静脉穿刺及中心静脉压监测，留置尿管。外周液体要避开病人动静脉造瘘的肢体，不宜选择下肢手术侧血管，以免阻断血管时造成输液不畅。取平卧位，手术侧臀腰部下垫一海绵垫，右（左）下腹L形切口依次进入，钝性分离显露髂内静脉和髂内动脉，结扎髂内动脉远端，以心耳钳闭合髂外静脉，尖刀片将髂外静脉钳夹部切开，长度与供肾静脉宽度相符，肝素盐水冲洗血管腔，将供肾按上下极置于髂窝内，供肾静脉与髂外静脉端侧吻合，供肾动脉与髂内动脉行端端吻合，均用强生0/5普理灵缝线，开放循环尿液喷出后自膀胱顶部打开长约1 cm开口，将输尿管全层与膀胱黏膜用强生0/4微乔缝线缝合，同时将双J管置入膀胱。
3讨论
肾脏移植是终末期肾病的最佳治疗方案，亲体肾移植的开展，一定程度上改善了尸体肾匮乏的现状，为广大尿毒症患者带来福音，既延长寿命，又提高生活质量［7］。与尸体肾移植相比，亲属活体肾移植的优势除移植肾存活时间长外，还有供肾质量好、等待时间短、可根据受体情况决定手术时间、术后病人排异反应小、器官功能恢复快、手术成功率高等优点，为大家所接受，目前此类手术逐年增多，为提高手术质量，确保移植肾成功，需要注意以下几点：（1）手术护士要经过严格培训后方能参加手术，为避免术中忙乱，我们按手术步骤制定了详细的洗手、巡回护士手术配合流程，即使长时间未配合手术，也能按照流程熟练配合。（2）供体、受体进入手术室时间相距约1 h，受体过早进入手术室而无手术准备等操作会增加其焦虑感，过晚可增加移植肾冷缺血时间。（3）术前按手术配合流程检查各类器械、缝线、药品是否准备齐全，避免由于物品准备不齐引起的术中忙乱以致延长手术时间。（4）灌注肾配合最好由独立护士完成，修肾完成后将修肾台推入受体手术间，并与巡回护士做好交接妥善保管，避免无关人员将肾源污染。（5）肾移植手术术中用药较复杂，特别是血管开放前后，因此，要根据手术流程提前做好准备，以配合麻醉医师及时、准确用药。随时做好中心静脉压监测及管道管理。
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参考文献
［1］韦宏，狄文佳，刘惠蓉，等.亲体肾移植受体术后中重度焦虑及抑郁的危险因素分析［J］.护理研究，2012，26（3上）：599-600.
［2］刘凤.亲体肾移植手术的护理配合［J］.临床护理杂志，2008，7（4）：55-56.
［3］李健，许亚宏，马小平，等.107例活体肾移植供者术后1年状况分析［J］.西南国防医药，2010，20（7）：766.
［4］李桂萍.肾病综合征的护理现状［J］.临床误诊误治，2004，12（7）：517-518.
［5］卓宏，吴治敏.亲体肾移植受体手术的心理护理［J］.局解手术学杂志，2007，16（2）：137-138.
［6］唐华，杨伟哲.104例活体亲属肾移植供者围手术期护理体会［J］.激光杂志，2012，33（2）：96.
［7］王丹.9例亲体肾移植的护理［J］.检验医学与临床，2010，7（17）：1893-1894.
（收稿日期：2013-08-24）
（本文编辑 崔兰英）