王文君
摘要目的：探讨循证护理在直肠癌手术中的应用效果。方法：对直肠癌患者手术中常见并发症确定护理问题，进行循证护理。结果：根据循证采取有效的护理措施，减少了并发症的发生。结论：循证护理是具有科学依据的护理实证，用来指导解决临床实际问题，能减少护理的盲目性，增加安全性，为患者提供最有效的护理，是提高护理水平的有力证据。
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关键词 循证护理；直肠癌；并发症
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.049
Application of evidence-based nursing of common complications in rectal cancer operation
WANG Wen-jun
（The People′s Hospital of Gaoyou city Jiangsu province，Gaoyou225600）
AbstractObjective：To explore the application effect of evidence-based nursing in operation of rectal cancer.Methods：Confirmed the nursing problem for patients with rectal cancer surgery，and conducted evidence-based nursing.Result：Took effective nursing measures according to the evidence-based nursing，reduced the occurrence of complications.Conclusion：Evidence-based nursing is scientific basis，used to guide to solve clinical problems，can reduce the blindness of care，increased security，to provide the most effective nursing for patients，improve nursing level of evidence.
Key wordsEvidence-based nursing；Rectal cancer；Complication
循证护理（evidence-based nursing，EBN）是指护理人员在计划其护理活动中，将最新最好的科研结论与临床经验相结合获取实证，作为临床护理决策的依据，从而制定出完整的护理干预方案，使患者获得最佳的护理［1］。直肠癌是我国九大常见恶性肿瘤之一，在我国发病率呈上升趋势，外科手术是其重要的治疗手段［2］。因其手术难度较高、历时较长，易导致循环呼吸障碍、神经损伤、皮肤压疮、术中低体温等并发症，为提高护理质量，我们针对手术过程中常见的并发症进行循证护理，取得良好的效果，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料选取2012年1~12月我院普外科收治的96例直肠癌患者，其中男54例，女42例。年龄28~74岁，平均年龄63岁。住院天数14~20 d，平均16.34 d。术前病理检查均证实为直肠癌。
1.2方法在直肠癌根治手术中，经常出现神经损伤、皮肤压疮、术中低体温以及对呼吸循环系统的影响等并发症。为此，我科成立由护士长、责任组长和不同职称的护理人员组成的循证小组，根据患者的性别、年龄、身高、体重、精神状态、文化程度、对手术配合情况的评估提出护理问题，查阅并运用计算机网络检索有关资料，对资料进行分析后做出相应的判断，根据判断来实施相应的护理措施。
2实施
2.1循环系统障碍
2.1.1问题的提出该手术患者由于麻醉后交感神经功能受抑制，血管扩张；加上体位改变，全身血液重新分布，术中出血量较多等因素，导致术中血压不稳。
2.1.2循证膀胱截石位对循环系统影响较大，尤其是心功能不全的患者，抬高下肢时，使回心血量增加，增加心脏负荷而导致急性肺水肿［3］。手术后双侧下肢同时放平，大量血液由于重力作用涌入下肢，使回心血量骤减，有效循环血量减少，约44%的患者造成体位性低血压，甚至顽固性低血压［3，4］。
2.1.3护理干预（1）保证术中输液通畅。在上肢常规采用18 G静脉留置针开放一路浅静脉通道。颈内静脉放置深静脉导管，既可调控输液速度，而且在变动体位过程中不易刺穿血管或脱出，便于术中管理。（2）手术过程中密切观察患者的血压、心率、尿量等，准确估算失血量，根据血压和失血量来调整输液速度，控制输入量，准确及时地协助麻醉师使用血管活性药物。（3）为预防膀胱截石位改变时回心血量的急剧变化引发循环系统的并发症，巡回护士在体位摆放过程中，动作要求轻、稳、准。尤其在术后改变体位时，应避免快速平放下肢和急于搬动患者，术后应先放平患者一侧下肢，观察血压、心率的变化，间隔3 min后再放平另一侧下肢，并在改变体位过程中注意监测血压变化情况，避免血压下降等并发症。
2.1.4效果通过采取以上护理干预，有效地预防了术中血压的剧烈波动，保持血压平稳状态。
2.2周围神经损伤
2.2.1问题的提出膀胱截石位是一种很不舒服又不安全的体位，常因体位安置不当，导致腓总神经、腘神经损伤，表现为患肢踝关节下垂、足内翻，膝关节以下麻木、痛觉过敏等症状。
2.2.2循证膀胱截石位下肢置于脚架上呈外展、外旋状，腓骨小头位置靠近脚架，而腓总神经经股二头肌腱内侧缘向下斜行，绕过腓骨小头后方出腘窝，此处位置表浅。尤其在麻醉状态下，肌肉张力减低，感觉障碍，对不适当的位置感觉不敏感，致神经受压损伤［5］。膀胱截石位脚架支托于腘窝处，小腿因重力下垂引起腘窝处受压，包括术中手术者无意压迫膝部均可使腘神经受压而损伤［4］。
2.2.3护理干预（1）双下肢置于脚架上，注意脚架固定在手术床两侧的位置要适当。同时注意脚架的高度根据患者下肢的长度进行调整，脚架偏高牵拉腿部软组织，使受力处压力加大，双大腿外展角度以80°为宜，分开过大时腓骨小头压在腿托上，过小则不利于操作。（2）用厚软垫垫于脚架上，切实保护好腘窝，膝关节前方也应用软垫保护，固定松紧适度。（3）避免托盘和术者手臂对膝的压迫，托盘高度应调整好，术中调整体位时，应检查右膝部有无受压。洗手护士应提醒第二助手不要把手臂放在患者左膝上。
2.2.4效果手术中由于避免了膀胱截石位引起周围神经损伤的有关因素，做好预防性准备与细节护理，杜绝了由于体位安置不当而发生的神经损伤并发症。
2.3术中低体温
2.3.1问题的提出直肠癌根治手术患者因创面大，腹腔内脏器长时间暴露于环境温度中，加上腹腔内冲洗时，使用室温冲洗液，以及输入常温液体等，均可使患者散热增加，特别是在寒冷季节，患者更加容易发生体温下降。
2.3.2循证术中低体温是麻醉和外科手术期常见的并发症，其发生率为50%~70%［6］。特别是长时间手术、大手术、老年人尤易发生。低体温容易引起多种并发症，如循环系统的不良事件，术中、术后凝血功能障碍出血，药物代谢速度慢，延长麻醉苏醒时间，术后免疫力降低易造成感染［7］。
2.3.3护理干预（1）手术间室温设置为24 ℃，为患者保暖用的小被子用恒温箱加温至50 ℃。（2）手术中用自制的保温垫覆盖患者手臂、颈部、上胸部，减少身体散热。（3）患者在输液输血时使用加温器，将温度设置为37.5 ℃，为患者消毒用的碘伏溶液也事先加温到37.5 ℃。手术中冲洗液用温度37.5 ℃的温生理盐水冲洗。
2.3.4效果通过手术前和手术过程中控制体表和体腔散热，采取多种护理措施，不仅有效防止了低体温带来的并发症，同时也提高了手术室护理质量。
2.4皮肤压疮
2.4.1问题的提出直肠癌根治手术由于手术过程复杂，操作难度大，患者长时间处于膀胱截石位使骶尾部皮肤受压，因该处皮肤缺乏脂肪组织保护，加上术中血液、冲洗液的刺激，这些因素均易导致压疮的发生。
2.4.2循证直肠癌手术采用膀胱截石位，患者骶尾部即为重点受压部位，此处无肌肉、脂肪组织保护［8］。臀部负重，若体位垫质地不够柔软，过薄或过硬，导致局部组织容易受压而致缺血缺氧［9］，很容易引起骶尾部皮肤发生压疮。
2.4.3护理干预（1）合理摆放手术体位，操作中避免拖、拉、拽等粗暴动作，减少摩擦力；骶尾部骨突出部位，要垫以海绵垫。（2）将一次性脑科手术巾应用于直肠癌根治手术中，目的是避免手术切口渗血、冲洗液外漏，具体做法是将无菌手术巾黏贴于患者臀下的无菌中单上，使手术巾上缘与患者臀裂间的距离大于5 cm，以利于液体的充分引流，将尾端导水管塞入污水桶内，有效地防止了血液、冲洗液外漏，保持骶尾部皮肤干燥。（3）定时给受压部位减压按摩，手术历时超过2 h 者，在不影响手术操作的前提下，经操作者许可，由麻醉师协助，在无菌单下，托起两侧髋部给骶尾部按摩，改善局部血液循环，注意托起幅度，避免无菌单的污染和移位。（4）术中密切配合，争分夺秒，尽量缩短手术时间，减轻局部受压。
2.4.4效果手术中我们采用以患者为中心的护理模式，对可能产生压疮的各种因素，针对性地实施相应的护理干预，有效地避免了压疮的发生。
3结果
96例患者手术过程顺利，术后生命体征平稳，未发生因护理不当而发生的并发症。
4讨论
直肠癌手术创伤大，时间长，并发症多，手术室护士针对患者的个体差异，术前进行科学评估，对可能发生的并发症，采取前瞻性的护理干预，减少了护理的盲目性，增加了安全性，为患者实施最佳的护理方案，术中并发症的发生率显著减少，提高了手术的成功率和患者的生存质量。
循证护理要求护理人员，对患者身上可能出现的护理问题，术前要寻找与问题相关的研究文献作为依据，然后作出评判性评价，采取和患者相符的护理措施，应用于临床，使护理活动由被动变为主动，护理人员主动钻研业务，提高自身的理论知识水平，在护理实践中认识问题、分析问题、解决问题的能力不断增强。
循证护理在直肠癌手术常见并发症的应用，将所获得的证据与护理经验和患者的实际需求相结合，改变了手术室护士以往经验式、直觉式的护理模式，使护理活动更加科学化、专业化，提高了护理质量，更加体现了护理工作人性化服务这一宗旨。
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参考文献
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（收稿日期：2013-09-03）
（本文编辑 崔兰英）