杨训元
摘要目的：探讨主动脉夹层Debakey Ⅲ型腔内隔绝术围手术期的护理措施，提高手术成功率，改善患者的生活质量。方法：选择2010年9月~2013年9月我科室接受腔内隔绝术治疗的主动脉夹层Debakey Ⅲ型患者106例，围手术期进行细致观察采取有效的护理措施。结果：106例患者手术顺利，除1例患者术后3个月夹层复发死亡外，其余未发生并发症，疗效满意。结论：通过围手术期有效的心理、生理、疾病三重护理，加强出院健康指导，减轻患者的心理负担，严密观察病情，预防并发症，可提高手术成功率，缩短术后恢复时间，提升患者的远期生活质量。
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关键词 主动脉夹层Debakey Ⅲ型；腔内隔绝术；围手术期；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.032
主动脉夹层(aortic dissection，AD)是目前临床上较为常见的对患者有灾难性打击的凶险心脏大血管疾病。AD治疗方式取决于夹层的预后和解剖学特点，主动脉夹层Debakey Ⅲ型明显受益于手术治疗。20世纪90年代以来，腔内支架血管隔绝术发展较快，其具有创伤小，手术时间短、恢复快、并发症少和致死率低、患者痛苦小等优点，已成为Debakey Ⅲ型主动脉夹层的主要治疗手段。现将我科106例手术患者围手术期护理报道如下。
1临床资料
1.1一般资料2010年9月～2013年9月我科室共收治Debakey Ⅲ夹层患者106例，其中男84例，女22例。年龄在27~75岁，平均53岁。合并高血压病史92例。发病初始均有不同程度的胸前或后背刀割样或撕裂样疼痛。
1.2治疗方法106例患者入院后均采取择期手术，在急性期，以严格控制血压、心率、减轻疼痛为主，及时将收缩压降至100~120 mmHg或降至能足够维持心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平，同时给予β受体阻滞剂，使心率控制在60~75次/min，以减低左室射血速度，有效地稳定或中止主动脉夹层的继续发展。在病情稳定后实行腔内隔绝术。具体手术操作：在装备DSA手术室全麻下在腹股沟处沿股动脉方向纵行切开，分离出股动脉，穿刺切开股动脉后送人支架，确定支架到位置后释放支架，行主动脉造影，确定AD完全隔绝，假腔不再显影，缝合股动脉及切口［1］。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理患者均以突发剧烈疼痛为初始症状，疼痛性质往往为难以忍受的刀割样或撕裂样疼痛为主，由于对本病缺乏相应的了解，手术的担忧和预后的不确定性，加之治疗所承担的大额费用，导致患者出现不同程度的恐惧、焦虑甚至轻生等不稳定情绪。医护人员在工作中时刻保持高度的责任心与同情心，充分了解患者的心理状态，关心、体贴患者，设身处地为患者着想，加强与患者的交流沟通，针对性地予以心理疏导。避免在患者面前讨论病情和费用，减少恶性刺激，防止患者因植物神经功能紊乱和肾上腺素的分泌增多，增加周围血管阻力，使血压进一步升高，增加大动脉瘤破裂的危险。尽量争取患者家属的支持与配合，为患者营造出一个心理状态最佳的治疗环境。
2.1.2生活护理主动脉夹层术前应严格卧床休息，禁止翻身，防止动脉瘤破裂，在卧床期间应做好患者的各项生活护理，给予生活上的帮助，饮食上以低盐低脂、高纤维、易消化营养丰富的软食或半流质为宜，嘱少食多餐，勿过饱。避免可引起腹压增高的动作，保持大便通畅，可按医嘱口服缓泻药，必要时使用开塞露等。保持皮肤的清洁完整，减少压疮的发生，使用气垫床，每2 h对受压严重部位皮肤进行预防性按摩，促进血液循环。病室保持合适的温湿度，定时通风，合理使用空调，环境整洁安静，光线适宜，夜间减少强光刺激。
2.1.3疾病护理
2.1.3.1基本护理凡是疑似或确诊主动脉夹层者，立即备齐抢救物品，予氧气吸入，心电监护，监测患者的神志、生命体征、末梢血氧饱和度，建立静脉通路。绝对卧床取平卧位伴呕吐者头应偏向一侧，以免呕吐物误吸引起窒息。
2.1.3.2血压的监测与护理本组87%的患者有高血压病史，血压最高达201/120 mmHg，降低血压、减慢心率及左室射血速度是本病术前防止动脉瘤破裂的关键。降压药物多采用硝酸甘油，硝普钠、乌拉地尔微量注射泵泵入，同时口服β受体阻滞剂美托洛尔及血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利等，采用口服+静脉联合用药，控制收缩压在100~120 mmHg心率在60~75次/min，减低左室射血速度，稳定病情防止夹层的继续撕裂。硝普钠为强效血管扩张剂，能够直接扩张小动脉和小静脉的血管平滑肌，同时减轻心脏的前后负荷，作用迅速、起效快、维持时间短，应持续泵入，不得随意减停。硝普钠在使用过程中，对光敏感，稳定性差，应现配现用，注意避光，使用特制的避光注射器和微量泵管，超过6 h应重新配置。大剂量长时间使用应观察有无硫氰酸盐或氰化物中毒的表现。
2.1.3.3疼痛的监测与护理突发剧烈的胸前或后背疼痛为夹层的首发症状，疼痛的加重与缓解，都是病情变化的重要指标。如果疼痛减轻后又反复出现，提示夹层继续扩展，疼痛突然加重则提示血肿有破裂的危险，血肿溃入血管腔，疼痛可骤然减轻［2］。因此在护理过程中应严密地观察疼痛的部位、性质、程度有无改变。当疼痛难以忍受，嘱其不能在床上翻身、打滚、按压拍打疼痛部位，遵医嘱使用强效止痛剂，并注意观察有无低血压、呼吸抑制等不良反应的出现。
2.1.4术前准备术前1日进行健康指导，告知腔内隔绝术的方法、麻醉方式以及术中配合事项，减轻患者紧张、焦虑情绪。嘱其禁食12 h禁水6 h，常规腹股沟备皮、备血，做好抗生素皮试。由医护人员共同护送至介入手术室。
2.2术后护理
2.2.1生命体征的监测与护理术后患者返回病房，立即予氧气吸入，心电监护，密切观察患者的心率、血压、呼吸、末梢血氧饱和度、意识、尿量等。观察切口有无出血，术侧肢体血液循环情况，监测有无并发症的发生。术后患者的血压心率控制不容松懈，应用微量泵持续泵入降压药，同时口服降压药，15~30 min测量血压1次，待血压平稳后可按医嘱逐渐减停静脉降压药，保持药物作用的连续性。
2.2.2饮食与运动的护理患者麻醉清醒后，饮食由流质逐渐过渡到正常饮食，在饮食中注意减少盐的摄入量，对控制血压的升高十分有益，具体做到低盐低脂、高蛋白质、高维生素，保持大便通畅，可在食物中增加芹菜、玉米、水果的摄入。支架释放后有可能将左锁骨下动脉封堵，导致左上肢缺血，带覆膜支架阻断脊髓重要血供［3］。因此术后必须密切注意上下肢末梢循环、肌张力、腱反射等，发生异常情况及时报告医师予以处理。全麻术后去枕平卧位，清醒后改为半卧位，双下肢平伸制动12 h，术后24 h可在床上活动，血压平稳者，48 h后可离床轻微活动，1周后逐渐增加活动量，半年内避免剧烈活动，防止血压增高，支架移位夹层再发。
2.2.3体温与呼吸道的护理本组病例，术后发热最高到39.4 ℃，发热与支架的异物反应、血栓吸收、切口感染有关，术后3 d，每4 h测体温，体温≤38 ℃，可鼓励患者多饮水，密切观察体温变化，体温≥38.5 ℃给予物理降温，必要时按医嘱行药物降温，所有降温措施实施30 min后，复测体温，并记录交班。患者体温忽高忽低或持续高热者，及时检查血常规，做好血液细菌培养，选用抗生素。发热期间做好患者的皮肤护理、口腔护理，保证患者舒适。术后患者持续吸氧2~4 L/min，监测末梢氧饱和度、血气分析，根据结果调整氧流量。本组患者平均年龄在50岁以上，肺功能差，氧气弥散交换功能减弱，末梢氧饱和度≤95%，调整氧流量4~6 L/min，必要时采用面罩+鼻塞双重吸氧，对于痰液黏稠不易咳出者，给予雾化吸入，痰液稀释后，指导患者有效咳痰的方法，帮助祛痰，对于有吸烟史的患者，告知吸烟的危害，嘱其戒烟。
2.2.4切口的护理本组106例患者，全部采用股动脉插管，术后切口沙袋加压6~8 h，观察局部有无出血、渗血现象。由于腹股沟切口靠近会阴部，皮肤皱褶较多，易隐藏细菌，加之切口较深，易发生脂肪液化或淋巴漏可继发细菌感染，应加强切口护理，定期更换敷料，一旦发生切口感染，应行药敏实验和细菌检查，并敞开切口彻底清创［4］。
2.3健康指导
2.3.1控制血压高血压是夹层最主要的致病因素，有效的控制血压是预防疾病的发生和复发的重要措施。对患者生活习惯进行个性化评估，针对主要问题进行指导。具体做到：（1）指导患者保持心态平和，学会自我调整，减少不必要的精神紧张和情绪激动，降低各种不良因素刺激，以防引起血压升高。（2）注意合理饮食，低盐、低脂、低胆固醇，多吃蔬菜和水果，忌辛辣刺激性食物，保持大便通畅，戒烟戒酒，养成规律生活习惯。（3）以循序渐进、量力而行的原则进行体力劳动和身体锻炼，以不出现心慌、疲乏为宜，避免劳累。（4）血压监测与用药指导。指导患者自测血压，在家可以购买电子血压计，每天测量血压，动态了解血压变化，并按医嘱服药，不得擅自减停，改变药量，导致血压波动。
2.3.2定期复查了解有无新发夹层或局部狭窄、扩张，各重要分枝血流、血栓形成情况，支架有无发生移位变形、扭曲等，有无内漏形成，是否需要再次手术。因此，术后3~6个月复查1次，并制定规律的复查计划，对及时发现及时处理并发症十分必要，将大大提高患者术后的安全性。
2.3.3及时就诊术后一旦出现胸口出现剧烈疼痛，并向肩背部放射，有濒死感应立即就诊。
3结果
106例患者均好转出院，术后随访除1例因夹层复发死亡，4例失防，其余101例患者，破口封闭良好，无并发症发生。
4小结
随着人类生活水平的逐渐增高，大血管疾病日益增多，腔内隔绝术以其手术时间短、创伤小、并发症及致死率低，成为治疗Debakey Ⅲ夹层的首先方法。在围手术期护理人员应具有高度的责任心、敏锐的观察能力，做好心理、生理和疾病三重护理，加强术后的健康教育，有效地控制血压，能够提高手术成功率，缩短术后恢复时间，提升患者的远期生活质量。
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参考文献
［1］景在平，冯翔.主动脉夹层腔内隔绝术［M］.北京：人民军医出版社，2008：10.
［2］彭家芹，熊艳，朱华琳.主动脉夹层的急诊救治及护理体会［J］.中国实用医药，2011，2（6）：175-176.
［3］陈红，田燕，徐红宇.80例主动脉瘤腔内隔绝术患者围手术期护理［J］.云南医药，2012，33（3）：328-330.
（收稿日期：2013-09-04）
（本文编辑 刘学英）