陈冬梅
摘要目的：探讨腹腔镜肝切除术的围手术期护理。方法：回顾性分析我院18例行腹腔镜肝切除术病人的围手术期护理资料，包括手术前后护理及出院后指导。结果：18例病人均在腹腔镜下成功完成肝切除术，且在精心护理下康复出院。结论：腹腔镜肝切除术具有手术创伤小、切口恢复快、住院时间短等优点，通过加强围手术期的观察护理，可减少并发症的发生，促进病人早日康复出院。
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关键词 腹腔镜；肝切除；围手术期；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.028
Perioperative nursing of patients with laparoscopic hepatectomy
CHEN Dong-mei
（The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou221002）
AbstractObjective：To evaluate perioperative nursing of laparoscopic hepatectomy.
Methods：The perioperative nursing data of 18 patients undergoing laparoscopic hepatectomy in our hospital were retrospectively analyzed，including preoperative nursing，postperative nursing and guidance after discharge.
Results：Laparoscopic hepatectomy were successfully completed on 18 patients and all the patients recovered under intensive nursing.
Conclusion：Laparoscopic hepatectomy has the advantages of less surgical trauma，faster recovery and shorter hospital stay.We can reduce the incidence of complications，and promote early recovery of patients through strengthening the perioperative observation and nursing.
Key wordsLaparoscopic；Hepatectomy；Perioperative；Nursing
微创手术具有创伤小、痛苦少、疗效好和住院时间短等优点，易被医患双方所接受。目前，随着微创外科的不断发展，腹腔镜肝切除逐步取代了传统的开腹肝脏切除。本院2011年3月~2013年6月实施腹腔镜肝切除术18例，通过加强围手术期护理，病人均康复出院，现将护理措施总结报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组18例，年龄28~76岁。男15例，女3例。病灶1.5~6.5 cm，平均直径3.0 cm。术后病理证实：原发性肝癌13例，肝海绵状血管瘤2例，肝脏局限性结节状增生2例，肝脏嗜酸性肉芽肿1例。结果：本组18例病人无死亡，术后出现肩颈痛7例，未经特殊治疗，3 d后自行缓解。皮下气肿2例，未经特殊治疗，自行吸收消失。胆漏1例，给予引流管护理，3~5 d后逐渐停止。肝左外叶切除术后出血l例，经保守治疗痊愈。胸腔积液2例，未经特殊治疗，自行吸收。平均住院时间7 d。
1.2手术方法本组采用气管插管全身麻醉，取头高（30°）足低位。于脐部穿刺置入Trocar，建立气腹，CO2气腹压力维持在10~12 mmHg，引入腹腔镜探查。其余穿刺孔的位置根据病变部位决定，置入超声刀及操作钳，行肝切除术，术中留置腹腔引流管。标本取出后缝合。
2围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理腹腔镜下肝切除术是国内近年来新开展的微创手术，病人对于手术成熟度及费用常心存顾虑，有研究表明，消极的情绪会抑制机体的免疫功能，从而影响愈后［1］。护理人员应有针对性地做好病人的心理护理，讲解疾病的相关知识及治疗进展，介绍手术医师的技术水平和护理经验，消除病人恐惧心理。请术后病人现身说法，让病人了解到腹腔镜肝切除术的微创优势，增强其安全感和对手术的信任度。与病人亲属谈话，取得家属的情感和经济支持，确保病人以良好的精神状态面对手术。
2.1.2术前评估常规评估病人心、肺、肾功能，重点是肝功能及肝储备功能的检测。有研究证实，术前保证肝脏的正常储备功能对预防术后并发症的发生至关重要［1］。本组18例病人术前均给予保肝、支持治疗，以提高病人的肝储备功能。
2.1.3术前准备(1)做好术前常规检查及重要器官功能的检查。(2)指导病人合理加强营养，对症支持治疗，改善其全身营养状况。(3)术前至少2周戒烟，练习深呼吸、有效咳嗽。（4）指导病人术前禁食、禁饮。（5）按上腹部手术范围备皮，清洗脐孔。(6)做好胃肠道准备，根据医嘱留置胃管、尿管。
2.2术后护理
2.2.1常规护理病人醒后去枕平卧，头偏向一侧。严密观察生命体征、血氧饱和度以及尿量。常规给予心电监测24~ 48 h监测，持续吸氧2~3 d，流量为3~ 5 L/min，使血氧饱和度维持在95%以上，以增加肝细胞的供氧量，利于肝细胞的再生与修复。严密观察切口敷料有无渗血、神智变化，有无发热和黄疸。定期监测病人肝、肾功能、凝血功能、血气分析等。
2.2.2早期活动指导腹腔镜手术对机体创伤的程度远远小于开腹手术，应制定早期活动计划，确定每天的活动目标。当天告知病人早活动的好处，指导其床上活动，次日协助其床边活动，逐渐增加活动时间和活动量，可减少腹胀、肺部感染、下肢静脉血栓的发生［2］。本组病人通过有目的、有计划的护理干预，病人主动活动时间增加，均于术后2 d左右即可下床活动并恢复肠蠕动，并发症出现较少。
2.2.3引流管护理术后保持各引流管通畅，并妥善固定。详细观察并记录引流液的量、颜色、性状及变化情况。(1)腹腔引流管。术后取半卧位，以利于引流。更换引流袋时注意无菌操作。巡视病房时随时挤捏腹腔引流管，防止血凝块堵管。一般24 h内引流液在100 ml以内，为淡血性，本组引流液为每天10~60 ml，术后第2~5天拔除腹腔引流管，无1例引流出胆汁样液体。(2)胃管。根据快速康复外科的观点，早期拔除胃管可减轻病人的痛苦和心理负担，促使胃肠功能的早期康复［3］。本组有5例病人放置胃管，于术后当晚至第1天拔除，术后2~3 d肠蠕动恢复，肛门排气。
2.2.4并发症护理(1)出血。术后24 h内容易发生术后出血，也是腹腔镜手术后最严重的并发症，是术后早期观察及护理的重点。应密切观察病人生命体征的变化，注意有无腹痛，腹胀。观察腹部切口敷料有无渗血，腹腔引流液的颜色、引流量、性状等。若引流量>100 ml/h，腹腔穿刺液有不凝血，则有内出血的可能［4］，应立即报告医师及时处理。(2)人工气腹并发症。CO2残留于疏松组织可引发皮下气肿，病人可有肩、背痛和胸腹部胀痛。由于CO2可能弥散入血，产生高碳酸血症和酸中毒，常规给予低流量吸氧，床旁备好气管切开包，耐心做好病人及其家属的沟通和解释工作。(3)胆瘘。胆瘘是术中损伤胆管或结扎线脱落引起［5］，因此术后要保持引流通畅，观察和记录引流液的颜色、量和性状。严密观察病人有无腹痛、腹肌紧张、黄疸、寒战、高热等症状，如有胆瘘，及时冲洗、引流。(4)腹腔感染。多由胆瘘、腹腔局部积液、无菌操作不严格等引起。术后要定期监测体温的变化，观察切口和各引流管的引流情况，引流袋必须低于引流管口，防止引流液倒流，更换引流袋及倾倒引流液时，要注意无菌操作。(5)肝功能衰竭。多见于术前有慢性活动性肝炎或中度以上肝硬化的病人［1］。如处理不当，会导致病人死亡。对于肝脏储备能力差的病人，术后要密切观察其神志、尿量及黄疸情况，及时发现肝性脑病先兆；术后持续吸氧2~3 d，流量3~5 L/min，同时加强护肝治疗，使用支链氨基酸及精氨酸等以降血氨，保持大便通畅，防止肠道内氨的吸收而导致血氨升高。本组无肝功能衰竭并发症。(6)胸腔积液。由于术中膈肌受到刺激，术后呼吸受限是发生胸腔积液的主要原因。通过指导病人深呼吸及有效咳嗽，积液量少的可自行吸收，积液量多的要行胸腔引流。本组发生胸腔少量积液2例，2~3 d自行吸收。
2.2.5饮食护理及肝功能维护拔除胃管当日可先饮水，根据快速康复外科的理论，术后提倡早期进食，以利于保护肠黏膜的结构，减少肠源性感染［6］。病人因手术创伤、术后舒适的改变和肝功能减退，可出现恶心、呕吐、食欲不振，指导病人可少量多次进食。定期检测肝功能，避免使用对肝脏有毒性的药物，补充血浆、白蛋白、维生素K、维生素C等，以促进蛋白质的合成。早期进食糖类食物可形成肝糖元，对肝脏起保护作用。
2.3出院指导嘱病人注意日常生活规律。术后2个月内注意卧床休息，以增加肝脏血流量，减轻肝脏负担，有利于肝脏的修复及肝功能的恢复。注意加强营养，饮食以“三高二低”为原则，即优质蛋白质、高热量、高维生素、低脂肪、低盐。遵医嘱服用保肝药，术后定期复查，不适随诊。
总之，随着腹腔镜肝切除术操作技能的不断提高和经验的积累，腹腔镜手术在肝胆外科的应用日渐广泛。护理人员也要及时学习先进的护理技术，总结护理经验，不断提高护理服务质量，精心为病人提供围手术期护理，促进病人早日康复。
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参考文献
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［6］刘正敏.肝切除的围手术期护理［J］.国际护理学杂志，2012，31(1)：98-99.
（收稿日期：2013-08-24）
（本文编辑 肖向莉）