作者单位：710038西安市第四军医大学唐都医院胸外科监护室
齐海妮：女，本科，主管护师，护士长
齐海妮 商江丽 张俊叶 唐芳宁 王沛
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.067
PICC是经外周静脉置入中心静脉导管的静脉置管术，为患者提供长期的静脉营养、化疗用药和抢救用药［1］，并且其携带方便，留置安全，痛苦性小以及授权护士等优点，从而被广泛应用于临床。随着PICC的广泛应用，与其相关的并发症及异常情况的报道和研究也越来越多，导管滑脱于腋下也是常见的异常情况之一，轻者影响患者的输液治疗，重者则会导致非正常拔管［2］。笔者将我科2013年3~7月380例PICC置管患者中出现导管滑脱于腋下的17例患者进行原因分析并采取相应的应对措施，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料选择2013年3~7月380例患者纳入本组病例，男257例，女123例。年龄37~78岁，平均44.78岁。其中肺癌手术178例，食管癌手术202例。手术前1d内置管297例，术前1~2周内置管83例。本组380例PICC置管患者中有17例出现导管漂移至腋下，其中5例为出院后1周内发生，7例手术结束后3 h内发生，5例在置管1周后发生。12例为食管癌术后，5例为肺癌术后。
1.2PICC移位的临床表现及诊断依据临床表现：PICC置管穿刺点外周无导管脱出，无红肿，输液通畅，但抽吸时阻力大，无回血。诊断依据：通过胸部X线片确定导管有无打折、盘绕，前端是否达到上腔静脉，检查导管尖端脱出的位置及长度，并及时准确记录，为之后的正确处置提供依据。以后每次更换敷料时也需要观察敷料的长度，以免导管二次脱出。
2PICC漂浮于腋下的原因
2.1患者因素患者自身营养不良，尤其是食管恶性肿瘤者，常因原发病、手术、化疗等引起进食困难；消化不良或吸收障碍，肿瘤本身生长消耗大量的营养和能量；由于疾病所致患者焦虑、抑郁、疼痛刺激等使其食欲不佳，上诉种种原因均可导致患者血管弹性差，充盈不明显［3］，从而降低护士PICC置管时一针见血的几率和反复穿刺刺激血管的几率。唐玉梅等［4］调查发现患者及家属对PICC相关知识的了解程度为46.5%,基本掌握程度为36.5%，完全掌握程度为17.0%。由于健康教育不全面，没有针对性，患者和家属缺乏自我维护意识；患者年龄大，文化程度低，遵医行为差，致使患者不能很好地领会健康教育内容或不完全执行医务人员的指导，从而成为导管脱出的重要原因之一。同时也应嘱患者更换衣服、被褥，变换体位时注意动作轻柔，以免因外力作用导致导管脱出。
2.2穿刺部位不当吴桂梅等［5］研究发现，穿刺点正确位置位于肘窝下2横指处，但临床实践中发现此部位不但影响患者手臂的屈伸运动，引起不适感，还易被汗渍污染，既有可能引起导管相关性感染，也有可能导致敷料松动、导管固定不牢而脱出。
2.3管道的固定因素周君桂等［6］报道，6例导管脱出的患者中有3例都因患者躁动、认知障碍等情况下使导管脱出。此外患者出汗多，贴膜的黏附性会降低，当患者活动时使导管滑脱发生意外。因此导管固定不妥、外力牵拉以及肢体活动过度等都是导管脱出的主要原因。
3处理措施
对于消瘦、低蛋白等营养不良且能进食者，尽量鼓励其多进高蛋白质、高维生素、易消化营养丰富的饮食；不能经口进食者，遵医嘱给予肠内或肠外营养，改善患者的营养状况。在PICC置管前应充分向患者说明留置导管的重要性及其意义，告知患者导管留置过程中的注意事项，在输液过程中注意液体的滴数有无减慢、穿刺点周围皮肤有无红肿胀痛、贴膜有无因潮湿而卷边不服帖等，出现此类状况时，应及时通知医护人员进行处理。同时，也应告知家属及患者，出院后的一般维护方法，定期来院维护导管，以防导管脱出和相关性感染的发生。穿刺时成人应首选贵要静脉，次选正中静脉和头静脉，正确固定导管保证导管尖端在上腔静脉，可确保导管的正常使用。固定导管应使用透气性好的医用贴膜，这样可使患者在出汗的情况下，贴膜的黏附性更好，贴膜一般2~3 d更换1次，在患者出汗多、污染、潮湿、脱落时应及时更换，以确保贴膜的正常黏性，防止因固定不牢导致意外脱管。在整个PICC维护的过程中，院外维护也是极其重要的一部分，在患者出院时，要着重介绍患者日常生活的注意事项，告知患者置管的肢体避免提重物，活动时动作轻柔，避免长时间下垂动作，以免血液回流造成堵管，如果患者需要洗澡，应用保鲜膜将其包裹完好，避免水渍流入，使贴膜黏性降低或增加导管相关性感染的发生。
总之，PICC导管滑脱的原因有很多，如何才能使患者舒适、减少并发症、减少护理操作时间是我们在临床护理工作不断总结和思考的问题，应根据患者的不同情况给予个性化护理，选择合适的穿刺部位和固定方法，做好患者置管后的健康指导，为患者的健康多加一份保障。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［1］王晓燕.PICC日常维护的研究进展［J］.护理实践与研究，2011，8（23）:117-119.
［2］杨贻清.预防PICC导管脱出的研究进展［J］.中华全科医学，2012，10（8）:1289-1290.
［3］郭佳琪，孙向红.临终关怀患者的营养状况调查及营养支持［J］.中国医疗前沿，2011,6（7）:94-95.
［4］唐玉梅，孟寒露，许宁.PICC使用的安全隐患及其对策［J］.中华全科医学，2011，9（2）：259-260.
［5］吴桂梅，陶连珊，陈萍.循证护理在预防PICC导管脱出中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2010,16（25）：90-91.
［6］周君桂，周春兰，刘芳，等.脑卒中康复期患者PICC应用中的护理问题及对策［J］.护理学报，2010,17（2A）：69-70.
（收稿日期：2013-09-08）
（本文编辑 白晶晶）