作者单位：100048北京市中国人民解放军海军总医院消化内科
左晓侠：女，本科，护师
通讯作者:荣加
左晓侠 荣加
摘要目的：通过分析我院护理不良事件发生的原因及特点，探讨并制定相应防范措施，控制及降低护理不良事件的发生。方法：回顾性分析我院2012年2~11月发生的66例护理不良事件，对发生不良事件的分类、时间特点及与不同工作年限护士的关系进行研究，提出针对性的防范措施。结果：上报的66例护理不良事件，主要原因是查对制度执行不严、安全管理不到位、资历较低的护士在落实制度及评估患者方面存在不足、临床带教工作不严谨等。结论：必须强化核心制度的落实，加强年轻护士的学习和培训，提高护士整体的安全意识水平和综合素质,降低护理不良事件的发生。
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关键词 护理；不良事件分析；预防对策doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.055
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒、坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸或窒息、烫伤、意外脱管、意外拔管等与患者安全相关的，非正常的护理意外事件均属于护理不良事件。我院各科室将护理不良事件或安全隐患在24 h内电话报告护理部，48 h内上交书面报告，现对我院各科室上报的66例护理不良事件进行回顾性分析,制定相应的防范措施,报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料对我院2012年2~11月我院发生的66例护理不良事件进行分析讨论，其中男42例,女24例。65岁及以上者49例,65岁以下者17例。
1.2方法采用回顾性研究的方法对我院某三级甲等综合医院各科室向护理部上报的不良事件进行回顾性分析。采用频数、百分比等方法进行描述。
2结果
2.1护理不良事件发生的类型（表1）
2.2不同职称护理人员不良事件分布（表2）
2.3护理不良事件发生班次分布（表3）
3护理不良事件原因分析
3.1护理工作安全管理因素表1显示，护理不良事件的类型中意外拔管居第一位（27.27%），其次为给药错误（24.24%）及医嘱处理错误（16.66%）。
3.1.1管道护理不良事件发生的主要形式是患者活动时管道滑脱和患者自行拔管［1］,原因有以下几方面：（1）对意识不清及嗜睡患者肢体约束不够,而致患者自行拔除管道。（2）管道未能有效固定,以致患者在活动时滑脱。（3）护士对患者的健康教育指导工作不到位，患者忍受不了置管的不适，自行拔管。
3.1.2本组给药错误护理不良事件中发错口服药5例，如将1床患者的口服药发给了2床患者；错拔液体2例,患者液体尚未输完就拔除液体，增加患者穿刺次数；给药剂量错误4例；换液体时将相邻两个床位液体挂错4例；配好的雾化液错当封管液1例。出现这些问题的原因主要是护士省略或简化了查对环节，表现为只对床号、不对姓名,只看药品包装、不看药名,药品剂量、用药方法查对不严,用药前向患者告知不清，造成患者吃药时药量错误，未严格执行双人核对制度及三查九对制度，核心制度落实不到位。
3.1.3本组医嘱执行错误11例，主要是主班护士看错、遗漏医嘱，未执行的医嘱未交接班或交接班不清；治疗班及责任班护士机械地执行医嘱，查对制度执行不严，未经第二人核对而导致用药错误。
3.1.4本组其他不良事件的发生，如失窃、跌倒、坠床等，主要是护士入院后未对患者及家属进行安全告知或安全告知欠详细,缺乏预见性，不能及时准确评估可能出现的高危因素，即使已经认识到风险存在，并未能及时采取相应的措施。有研究显示［2］,在临床实践中,护士对患者评估不全面,遗漏一些有价值的护理资料,易形成护理安全隐患。
3.2护士业务能力低表2显示，低年资护士当班发生管道不良事件和给药错误最多,是发生不良事件的高危人群，这与她们缺乏临床经验、业务技能掌握不熟练，缺乏耐心、细心以及未形成良好的工作习惯等有关。
3.3人力资源配置不足白班、小夜班不良事件发生率最高，可能与一天的治疗大多集中在这个时间段有一定关系，我们医院护理人员相对不足、工作量较大，此时段容易发生不良事件。夜班的护理人力相对较少,每个护士护理患者的数量和工作量增加，在这时间段易收治急危重患者，监督和控制的环节相对薄弱，对患者的观察不够细心，所以护理不良事件多发生在夜班时间。
3.4临床带教工作不严谨有些不良事件是实习护生引起，护生理论知识缺乏，临床实践过少，护理操作不熟练，责任心差，对于不懂的问题未能及时请教老师，带教老师对护生盲目信任，把护生当成减轻工作的帮手，让护生单独去执行发药、换液体等护理操作，未做到“放手不放眼”，导致护理不良事件的发生。
4对策
4.1完善管理制度及工作流程对发生护理不良事件的护理单元要深入地分析问题，从管理制度、工作流程等方面，制定防范措施，预防不良事件的再次发生。我们医院重新修订了医嘱制度、查对制度、药品交接制度，要求护士在给药、输血等操作时至少用2种以上识别患者身份的方法［3］。每位患者都配有腕带，腕带记录着姓名、床号、诊断、病案号等，方便护士查对，从医嘱核对、摆药、加药到床前给药均要2人核对。护理部根据患者安全目标针对重点环节如患者跌倒、坠床、压疮、防烫伤等制定管理制度、护理流程和应急预案，并要求人人熟知，定期抽查、提问，并且制定了患者危险因素评估表，在患者床前悬挂“防止坠床”“预防压疮”“预防导管滑脱”“过敏”等安全警示标识。年龄>65岁，或病情重、在家有跌倒史的患者，建立跌倒危险因素评估表，0~1分为低危患者，2~4分为中危患者，4分以上为高危患者。如果有PICC置管、胃管、尿管等管路的患者建立导管滑脱评估、监控登记表，每班评测1次，评分≥10分属于高危人群，应加强观察，妥善固定，避免扭曲和牵拉，操作规范，安全宣教，加强巡视等，保证有效沟通，让患者及家属认识到保持引流管固定通畅的重要性。
4.2加强新护士岗前培训对新上岗人员设置岗前培训课程，培训内容包括：对规章制度相关法律法规的学习，各项基础操作的考核等，考试合格后才能上岗。
4.3严格执行查对制度中国医院协会“2008年中国患者安全十大目标”明确规定，严格执行查对制度，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保证每例患者的安全［4］。在进行各项操作过程中，严格“三查九对”，并应至少同时使用2种识别患者身份的方法。非急救患者，不执行口头医嘱进行各项操作，应带齐可核对的治疗单或输液卡。
4.4合理安排护理人力资源晨、午、晚间的护理不良事件发生率较高，午、晚间值班以低年资护士为主，是护理安全的薄弱环节。由于现阶段我国护理人力资源处于严重短缺状态，如何合理安排节日、夜班、中午班护理人力是各大医院的一大难题［5］。改革护理人员的排班模式，实行弹性排班制度，注意年资搭配，在低年资护士值班时增派高年资护士，以加强对低年资护士的指导和把关作用。真正按照患者的需求安排护理人力资源，是降低护理风险、减少不良事件发生的有效途径［6］。
4.5加强沟通，建立良好的护患关系良好的护患关系建立在有效的沟通基础上，是保证护理工作顺利进行的关键。因为护士所接触的患者存在着不同类型的个性特征，他们对疾病的认识、态度和耐受力各不相同，如果因沟通欠缺引起患者和家属对治疗的不满，事后缺乏与患者的有效沟通,导致护患纠纷时有发生，所以建立良好的护患关系，及时与患者沟通，针对不同类型患者运用不同的沟通技巧，制订个体化的护理方案，对已经发生或有可能发生的纠纷要重点沟通，及时上报护士长、护理部，分级沟通，有效解决［1］。在工作中以最佳心态对待每例患者，可减少护理不良事件发生［6］。
4.6填写“护理不良事件报告单”护理部规范发生护理不良事件后的报告时间、报告流程及报告范围。发生护理不良事件后由本人认真填写,登记不良事件发生时间、经过、给患者造成的后果、科室讨论定性处理意见、整改措施。护士长召开质量分析会,对发生的原因、影响因素及管理等各个薄弱环节制定相关的防范措施。科室将护理不良事件或安全隐患在24 h内电话报告护理部，48 h内上交书面报告。书面报告表一式两份，一份交给护理部，一份科室存档。总护士长及护理部组织人员，对事件进行讨论,提交处理意见,造成不良影响时做好有关善后工作。科室设立“护理不良事件和安全隐患报告”文件夹，保存科室存档材料，要求整齐规范。如不按规定报告,有意隐瞒者一经发现,按情节严重程度给予处理。
5体会
患者安全问题已成为卫生保健体系和社会大众关注的焦点问题之一，应不断完善护理安全相关工作流程,强化护理人员安全意识,加强对护士的培训,提高护理人员的专业水平。防范护理不良事件是医院护理管理的重要内容，我院自2011年建立了不良事件的院内非惩罚性自愿上报系统，建立了护理不良事件报告制度,要求各护理单元建立护理不良事件登记本，只有找到护理不良事件发生的根本原因，提出有效的防范措施并全面落实，定期评价效果并持续不断地予以完善，才能真正预防护理不良事件的再发生，确保护理安全［7］。
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参考文献
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［3］刘晓芳,胡艳宁,龙秀红.组织因素对护理安全的影响［J］．中国护理管理，2010，10(9):57-60．
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［5］张建华，杨晓丽．护理安全管理措施临床应用的研究［J］．护理研究，2009，23(6C):1672-1673．
［6］汪丽进，黄营梅，李燕，等．呼吸内科护理工作量与人力配备状况调查分析［J］．中国护理管理，2009，9(5)：29-31．
［7］陈立华，李清华，陈美艳,等.32起护理不良事件原因分析与管理对策［J］.当代护士，2010，7：108-109.
（收稿日期：2013-08-24）
（本文编辑 白晶晶）