张春兰 张笑燕
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.010
在各种非外伤性的截肢中，糖尿病足导致的截肢占首位。负压封闭引流技术（VSD）广泛用于各种难愈性创面患者的治疗，在糖尿病足溃疡的治疗中取得了满意的疗效。临床上在糖尿病足溃疡中应用的负压封闭引流技术主要可归纳为3种，即传统的、改良式的、简易的。本文对这3种类型的负压封闭引流技术在糖尿病足中的应用做一综述。
1糖尿病足和负压封闭引流相关背景
糖尿病足是由于糖尿病血管、神经病变引起的下肢病变的总称，是指糖尿病患者合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏［1］，是以糖代谢紊乱为前提综合因素作用的结果。李玲等［2］在对糖尿病足病截肢的特点及费用的调查报道中指出，糖尿病足截肢占全部截肢患者比例的28.2%，糖尿病足截肢占非创伤性截肢比例的40%，严重威胁糖尿病患者的健康及生活质量，所造成的社会和经济负担已成为严重的全球性公共健康问题。临床上糖尿病足溃疡创面治疗较为困难。近年来国内外医学资料及临床上的成功经验均证实，VSD在糖尿病足溃疡治疗中有积极作用［3］。
VSD是一种设计思维独特，对传统外科引流作出重大改进的新型引流技术，由德国Ulm大学创伤外科医院的Flesischmann［4］博士于20世纪90年代初原创。裘华德等［5］1994年率先引进、改良，广泛应用于普通外科和骨科患者，取得良好疗效。Argenta等和Morykwas等［6，7］首次研究了封闭式负压引流装置在创面愈合上的有效性，运用动物模型比较负压创面治疗技术与盐水纱布敷料对慢性伤口的疗效，结果显示，VSD在增加创面局部血流量、促进成纤维细胞生长、降低创面细菌数量等方面明显优于对照组。Sepúlveda等和Morykwas等［8，9］以及国内吕小星等［10］报道VSD可以去除创面的液体，改善血管通透性，减轻水肿，增加局部血流，促进肉芽组织生长。另外，研究表明可以刺激生长因子释放［11］，提供创面湿润的愈合环境［12］，使组织靠拢结合。高岚等［13］研究指出在糖尿病足溃疡创面应用VSD可以减少医疗费用，且创面不需要进行其他特殊处理，免除了换药给患者带来的痛苦，减少医护人员的工作量，缩短治疗时间，提高患者的生活质量。
2负压封闭引流技术的临床类型
2.1普通的负压封闭引流技术采用的材料是一种泡沫型合成材料，成分为聚乙烯醇，外观形同海绵，白色、质软有弹性，其内弥补大量相通的孔隙，耐腐蚀，无毒无刺激，有良好的可塑性和透水性。其内置有1~2根多侧孔硬质硅胶引流管、生物透性薄膜、负压引流器、三通连接管［5］。方法：给予患者足溃疡处彻底清创，敞开创面，开放腔道，避免死腔，彻底止血。清创后根据创面的大小和形状修剪合适的VSD敷料，内穿引流管，大创面可以将多张VSD敷料串联，填充创面。VSD敷料边缘采用缝线与皮肤固定，再用生物半透膜封闭整个创面和VSD敷料。最后连接负压装置，维持-125～-250 mmHg的恒定负压状态，持续负压吸引7～14 d后拆除装置，观察创面肉芽生长情况可进行第2次负压封闭引流术。此方法适用于糖尿病足溃疡Wagner 2级以上行清创术的患者，不适用于干性坏疽或有瘘管的创面及止血不彻底，有活动性出血的创面。负压封闭引流技术从多个途径减轻感染，促进创面愈合，在临床糖尿病足创面治疗中取得了较好的疗效［14-16］。裘华德等［5］指出在肢体创面使用负压封闭引流的第一并发症为引流管堵塞，发生率最高［5］。夏冬云［17］对创面负压封闭引流效果不佳原因研究中发现55例患者共行78次负压封闭引流，其中引流管不同程度堵塞68例。经过2种方法冲洗后仍有6例引流无效更换装置。由此可见普通的负压封闭引流术常遇到分泌物或血液凝块沉积在导管中引起引流管阻塞、引流失效，从而影响了治疗效果。另外局部难以应用外用药物，抗菌作用弱。
2.2改良式负压封闭引流技术邹晓防［18］和唐霖等［19］研究在普通负压封闭引流技术上做了改进，他们在普通的负压封闭引流材料下置入一根冲洗管，改装成可冲洗创面的负压吸引引流装置，通过引流管连续注入冲洗液呋喃西林500 ml和表皮生长因子或生理盐水，研究效果较普通VSD好。沈铁辉等［20］在应用VSD前对创面分泌物进行细菌培养及药物敏感实验，并在药敏实验下将带有敏感抗生素的生理盐水对创面持续冲洗，较单独运用VSD疗效好。黄素群等［21］在负压封闭引流创面应用碘伏冲洗的研究中提出VSD能提高细菌的清除率，缩短创面清洁时间。由此可见，利用可持续冲洗的负压封闭引流术可以把分泌物、坏死组织稀释，防止引流管堵塞；保持有效持续吸引，防止深部细菌及坏死组织残留，保持创面清洁，降低感染的发生率。
2.3简易负压封闭引流技术白明等［22］用无菌高分子泡沫海绵、手术用无菌贴膜、医用硅胶管来替换价格昂贵的VSD材料，每48～72 h更换负压装置，并在每次更换负压装置时进行清创，研究表明自制封闭式负压引流装置结合间断清创能够有效地控制创面感染，促进坏死物脱落，加速愈合，为组织移植、创面修复创造条件，且费用低廉，易于推广。盛岗［23］、程芳等［24］将引流管采用普通的橡胶引流管或输血管修剪成多孔引流管，由双面各2块消毒好的纱布块覆盖，并用医用缝合线固定引流管，置于创面，手术粘贴膜替代半透膜封闭创面。简易负压封闭引流治疗后均恢复良好，创面肉芽组织新鲜，毛细血管丰富，触之易出血，无脓性分泌物，创面周围皮肤红肿明显消退。
3负压封闭引流技术的注意事项
3.1寻找最适宜的压力值裘华德等［5］推荐负压值在-125～-450 mmHg之间治疗效果较好，局部血流量增加明显。朱慧娟等［25］利用负压封闭引流技术对60例糖尿病足患者研究后认为应将压力控制在-400～-600 mmHg。压力太小不易将坏死组织引出，压力太大则可能导致患者疼痛、皮瓣坏死及创面愈合不良等严重后果。如当创面面积较大时，负压值应该调高一些；承受力较小者，可将负压调小一些。
3.2保持负压封闭引流的密闭性及敷料的观察负压引流装置中的各管道需紧密连接并妥善固定。引流管选择质地适中，太软则在术后持续负压吸引中易致管腔塌陷，太硬则会加剧患者的疼痛。在敷料的观察方面，夏冬云［17］指出负压封闭引流术建立后，前48 h敷料干结变硬多因引流装置密闭不严造成，后48 h变硬多因引流物吸引干净引起。
3.3最适宜的敷料更换时机在临床中敷料更换的时间往往决定治疗效果。我国通常是在负压引流5~7 d后更换敷料，观察创面，根据创面的情况再做进一步的治疗。国外学者Jones等［26］认为敷料更换的时间为负压引流后的48~72 h，可及时观察创面的变化，避免因肉芽组织长入敷料中更换敷料给患者带来的不适。由此可见，更换敷料的时机还是有很大争议的，临床中应根据患者的情况灵活应用。
4小结
糖尿病足的产生是由于糖尿病周围神经病变、血管病变和感染共同作用的结果。以往对于糖尿病足溃疡的治疗大都是在清创术联合换药的基础上，这种方法有很多弊端，如操作次数多、耗费人力、增加患者痛苦等。自负压封闭引流术在糖尿病足溃疡中的应用，取得明显效果，其作用原理逐渐深入被人们所认识，并在此基础上进行改进，灵活运用于临床。但作为一种相对新的创面处理理念，负压封闭引流技术虽然是有效的，在临床使用过程中仍存在一些问题如使用时机、持续时间等还需要更多的研究去探讨。总之，随着负压封闭引流技术的不断完善及临床应用中的深入研究，必然会给临床治疗带来更多益处，值得重视。
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（收稿日期：2013-08-29）
（本文编辑 冯晓倩）
作者单位：215004苏州市江苏省苏州大学附属第二医院内分泌科
张春兰：女，大专，护师
通讯作者：张笑燕