李文娟
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.008
随着现代医学的发展，各种插管技术普遍运用于临床诊疗当中，如ICU的气管插管、外科术后的引流管、胃肠减压管、导尿管、经外周中心静脉留置管等，会出现一种难以避免的情况-非计划性拔管。非计划性的拔管（unplanned extubation，UE）既往又称自我拔管或者意外性拔管是指患者的插管意外脱落或未经医护人员同意，患者自行将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致的非预期性拔管［1］。UE作为ICU管理中一项可能危及患者生命的潜在威胁因素，受到临床工作者的重视。随着中心静脉置管术等置管技术的普及，导管类UE的发生率均有不同程度增加，如何预防UE的发生对于临床护理工作具有重要的意义，笔者对UE的国内外研究现状综述如下。
1UE的发生率
国外的研究文献显示，成年患者UE的发生率在2.9%~22.5%［1，2］。King等［1］报道了112例ICU插管患者，其中有12例发生了UE，发生率为11%；Chen等［2］的一项18个月观察数据显示，在其纳入的1176位ICU插管患者中，有225例患者发生UE，发生率为22.5%；而近期的一项来自台湾的研究报道了ICU两年内共7526例插管患者，其中有218例发生UE，发生率为2.9%［2］。毛圣芹等［3］关于神经重症监护病房的研究提示，未采取干预措施前UE的发生率为8.64%；王明明等的研究提示心脏术后患者入住ICU后UE的发生率为6.94%，基本与国外的研究结果类似。范春雄等［4］另有报道胃管及营养管常规置入后UE的发生率为12.5%。
2导致UE的危险因素
2.1年龄因素老年患者由于脑组织功能呈进行性退变，中枢神经递质含量改变，其中乙酰胆碱含量降低，去甲肾上腺素、r-氨基丁酸升高，在外界因素的刺激下，容易诱发谵妄［5］。据报道老年患者外科全麻手术后谵妄的发生率为20.7%~50%［6］。
2.2病重程度及意识状态目前研究中多采用APACHE Ⅱ评分对患者病情危重程度进行评估，采用Glasgow昏迷评分指标对患者意识状态进行评估。APACHE Ⅱ评分分值与病死率之间存在明显的正相关关系，即分值越高，病死率也越高，但研究表明［7］，APACHE Ⅱ评分与UE发生率间的关系并无统计学上的差异；而Glasgow昏迷评分9分及以上者发生UE的风险要增加1.98倍。
2.3留置导管部位从UE的发生率来看，留置导管部位的不同，患者发生UE的风险大小亦有不同。这些可能与留置各类导管后引起患者躯体不适有关，如：留置胃肠减压管可引起患者咽喉部异物感，甚或疼痛等不适［8］；留置导尿管会引起患者下腹部不适，尿道疼痛等不适；中心静脉穿刺留置导管会引起部分患者的颈部异物感或疼痛，且部分患者皮肤对胶布产生过敏，皮肤瘙痒不适［9］。
2.4导管固定方法传统的胃管固定方法，用两条胶布固定于鼻部及面颊部，面部油腻胶布易粘湿松脱，如果没有及时发现和更换，固定不妥均存在意外拔管隐患［4］。
2.5对患者进行约束临床上为防止患者UE的发生，对高风险因素患者大多采用约束性方法，包括躯体约束或者药物性约束。临床研究表明躯体约束患者UE的发生率要高于未行躯体约束者，其差异具有统计学差异，使用躯体约束后UE发生的风险要增加3.11倍［7］。对于药物性约束，既往临床工作者大多认为镇静剂的使用可以降低UE的发生率，而一项关于ICU机械通气的临床研究表明镇静剂的使用延长了机械通气插管时间，使患者出现焦虑，反而增加了UE发生的风险。
2.6医护人员因素研究表明，大约有17%的ICU患者面临严重的不良事件，医护人员在每位患者的身上平均每天犯1.7次错误［10］，这些因素均可能导致UE的发生。而其他临床科室，因医护人员因素导致的UE情况亦屡见不鲜。黄连涛等［11］报道肿瘤化疗患者PICC术后15例发生UE的患者中，有3例因护理不当发生导管堵塞而致UE，插管不当而致导管移位2例，导管异位1例，占全部UE患者的40%。
3预防UE的措施
UE风险事件的预防已引起临床医护工作者的广泛重视，相关研究也日益增多，取得了一定的成果。
3.1创新护理理念近年来，国内在护理理念上有很大进展。朱玲凤等［12］将六西格玛管理体系引入到护理实践中，使得其部门UE的发生率从2.61%降至0.83%，有效地降低了风险事件，提高了护理质量。
3.2强化护理培训李玉珍等［13］研究发现，对于中心静脉置管患者，导管堵塞及导管相关性血行感染是导致UE发生的主要原因之一。加强导管护理培训，保持导管通畅，如输液结束后正确封管，导管堵塞后的处理技术等，可以有效避免上述情况的发生。
3.3改进护理技术研究表明，采用综合性的护理干预措施，可以有效预防UE的发生［14］。修红等［15］通过改进气管导管牙垫固定方法，在60例患者中仅有1例发生部分导管拔出事件，有效地减少了UE的发生。范春雄等［4］采用胶布加系带双重固定胃管及营养管，入组的80例患者中UE发生率仅1.25%，而对照组则为12.5%，具有较好的效果。另外，护理工作中慎用躯体约束措施，可以有效减少UE发生的风险［7］。
3.4合理分配护理力量UE的发生有一定的时间性，其中夜班时间23∶00~8∶00发生UE的比例为21%，8∶00~17∶00时间段里发生UE的比例为37%，17∶00~23∶00发生UE的比例为42%。因此，合理按照时间段加强护理巡视可能会减少UE的发生。另外，Tanios等［16］关于ICU患者UE发生率的一项研究显示，护患比例保持在1/3左右可以明显降低UE的发生率。因此，合理分配护理力量具有十分重要的意义。
4小结
目前UE已引起临床医护工作者的高度重视，越来越多的人参与到预防和控制UE的研究队伍当中，但是目前UE的预防仍缺乏临床指南的指导。相信在不久的将来，这项工作定会开展起来。
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参考文献
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作者单位：200032上海市上海中医药大学附属龙华医院普外科西八病区
李文娟：女，本科，主管护师
（收稿日期：2013-08-28）
（本文编辑 刘学英）