作者单位：518112深圳市广东省深圳市龙岗区第二人民医院产科
曾育玲:女，大专，副主任护师，副护士长
曾育玲 尤云花 陶苇苇 余丽娜 曾念亲 魏玲
摘要目的：分析基层医院影响初产妇无创接生的因素，并提出相应对策。方法：分析在推行无创接生过程中产妇、助产士心理困惑及接产技术方面是影响无创接生的主要因素，通过加强宣教，组织业务学习，制定会阴条件评估指引并台旁带教，实施双侧阴部神经阻滞麻醉及石蜡油润滑产道，夜间增加人力支援等措施，促进无创接生的推广实施。结果：2012年12月~2013年6月分娩产妇共499例，其中实施无创接生技术260例，会阴无裂伤者38例，会阴Ⅰ°裂伤者219例，Ⅱ°裂伤者3例。新生儿无窒息、无锁骨骨折发生。结论：基层医院加强对助产人员无创接生技术培训可减少接产损伤，促进自然分娩。
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关键词 无创接生；影响因素；对策doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.024
会阴保护是产科阴道分娩的临床重要的技能之一，而降低会阴侧切率和裂伤率，减少母婴损伤，保护母婴安全，一直是医院产科助产士追求的目标［1］。2012年12月通过反复学习无创接生培训教材及专科知识，开始在我院产房培训实施无创接生，由经产妇入手，总结经验逐步降低会阴侧切率。现将开展无创接生过程中影响因素及护理对策介绍如下。
1影响因素
1.1会阴条件评估缺乏明确指引我科低年资助产士较多，缺乏工作经验，对独立评估会阴条件有恐惧心理，担心初产妇不做侧切发生会阴Ⅲ°裂伤而引发医疗纠纷。
1.2未常规开展分娩镇痛因我院未开展分娩镇痛，第二产程胎头拨露会阴扩张时，初产妇常感觉疼痛剧烈，无法忍受，不能很好地配合哈气放松，或要求予以会阴侧切，尽快结束分娩。
1.3阴道干涩部分产妇产程长，阴道干涩，容易发生撕裂伤。
1.4夜间实施困难夜班护士群体中，存在明显的焦虑情绪［2］。夜间相对工作人员少，工作较繁忙，无创接生时第二产程较长，接产助产士心理压力大，不能耐心等待胎儿慢慢娩出，而会阴侧切可缩短第二产程15~30 min，导致接产助产士急于结束分娩，给予产妇实施会阴侧切术。
2对策
2.1制定会阴条件评估指引综合分析会阴弹性、会阴与胎儿大小适应性、会阴体伸展长度，如果弹性好、与胎儿大小相适应，会阴体伸展长度＞3 cm，接产时不用行会阴侧切。评估方法如下：
2.1.1产时胎儿大小与阴道松紧度适应性评估若会阴弹性好,在胎头拨露3~4 cm时,助产士用左手的示指、中指插入先露与会阴之间向四周触摸胎头的顶骨,能够顺利的分别触摸到胎儿顶骨两侧部的4~5 cm，则表示胎儿不是很大或者说是阴道不紧,胎儿大小与阴道松紧度能适应［3］。
2.1.2会阴体伸展长度测量在胎头拨露3~4 cm时进行测量，采用接生人员的手指宽度，即示指、中指、无名指横放于会阴部,测量点的上缘为会阴6点部位，测量点下缘相当于肛门的会阴12点部位。一般会阴体的长度为3~4 cm［3］。若会阴体伸展长度＜3 cm，裂伤容易靠近肛门，应结合胎儿大小，会阴弹性、产妇配合能力等综合评估，慎重决定是否实施无创接生。
2.1.3会阴弹性度测量在胎头拨露或着冠时,如无会阴水肿，无处女膜、阴道黏膜出血撕裂,皮肤色泽正常,表示弹性好；若向下向外牵拉会阴部组织,感觉坚韧,或已有阴道黏膜撕裂出血,会阴皮肤发亮或水肿,细纹状的破裂纹,表示弹性度差［4］。
2.2双侧阴部神经阻滞麻醉，减轻产妇在会阴扩张时的剧烈疼痛于胎头拨露时常规消毒铺巾,助产者左手示指、中指伸入阴道引导,触及坐骨棘及骶棘韧带,右手持7号麻醉穿刺针,自坐骨结节与肛门中心间连线中点稍外侧,将穿刺针向左侧坐骨棘尖端内侧约1 cm处刺入,穿过骶棘韧带时有落空感(阴部神经在其内侧)，拔出针芯,接20 ml注射器回抽无血即注入1%利多卡因10 ml,然后用左手持针，右手示指、中指伸入阴道引导,同法进行右侧阴部神经麻醉，双侧共用利多卡因200 mg。第二产程的疼痛主要由于子宫收缩、软产道及盆底扩张所致,来自产道和盆底的机械刺激经阴部神经传递至第2，3，4脊椎处,用1%利多卡因行会阴部双侧神经阻滞麻醉,缓解了会阴扩张引起的疼痛,同时阻断双侧阴部神经的传导,使盆底肌肉松弛,会阴皮肤肌肉弹性得到最大限度伸展,有助于胎儿娩出［5］。
2.3加强产妇入院宣教对产妇进行入院宣教同时宣讲无创接生的方法及对母婴的益处，使其充分理解并积极配合接产，通过同病室或同病区在院接受无创接生产妇较好的示范作用，也容易增强待产产妇的信心。
2.4石蜡油润滑产道在胎头拨露过程中，视情况可反复多次采用无菌石蜡油润滑产道,减少胎头与阴道壁之间的磨擦力，避免或降低会阴裂伤。
2.5增加夜班人力支援夜间接产时二线值班助产士支援，使接产助产士能安心等待胎头拨露，会阴扩张，胎儿自然娩出。
2.6加强对助产士理论知识和实践能力的培训根据培训资料，结合专业书籍及互联网知识，编写自有教材，组织科内业务学习熟悉相关理论。选择经产妇开展无创接生尝试，护士长台旁指导或示范操作，消除接产助产士顾虑，取得成功经验后再选择初产妇进行接产评估，选择适宜病例逐步开展工作。每月科内例会上公布各人成功无创接产例数，交流接产经验，形成“赶学帮带”的良好氛围。
3结果
2012年12月~2013年6月，我院分娩初产妇共499例，实施无创接生260例，会阴侧切率逐月下降。会阴裂伤情况：无裂伤38例，Ⅰ°裂伤219例，Ⅱ°裂伤3例。新生儿体重2.35～4.18 kg。无新生儿窒息、锁骨骨折发生。产后回访产妇满意率达100%，全体助产士均能掌握无创接生技巧。
4结论
实施无创接生能减少产妇会阴侧切切口出血，减轻产后会阴切口疼痛不适，盆底损伤小，会阴完整性好，产后回访产妇满意率高；同时减轻接生助产士对产妇会阴侧切缝合术后疼痛、愈合不良、感染等并发症的担忧。基层医院由于医院条件所限在推行过程中困难较多，但是通过分析实际影响因素，制定针对性措施，领导者经常台旁指导，助产士从经产妇开始实施无创接生锻炼接产技巧，建立信心，总结经验，有效促进此项技术的推广。加强与产妇沟通，讲解无创接生技巧的优点，树立自然分娩的信心，指导产妇正确配合，也是促使此项技术推广的关键点；另外，领导者还应经常给予助产士鼓励、认可等心理支持和疏导。若要成功推广无创接生，助产士除了需要熟练掌握分娩技术，更重要的是要有面对工作压力和承担风险的心态。
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参考文献
［1］杨伟霞，欧婷蓝.100例初产妇无创分娩的助产体会［J］.右江民族医学院学报，2013，35（3）：318-319.
［2］黄月华,汤惠琼.夜班护士焦虑及其影响因素分析与对策［J］.护理学报，2006,13(5):72-73.
［3］季云娟，韩云.会阴条件对初产妇自然分娩的影响［J］.齐齐哈尔医学院学报,2011,32(11):1824-1825.
［4］刘凤娥,陈殿红.初产妇分娩期预测会阴体长度及弹性度的临床效果［J］.中国妇幼保健,2010,25:1039-1041
［5］胡林华.梁玲霞.吴天霞.双侧阴部神经阻滞麻醉在自然分娩中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2006,12(3):516-517.
（收稿日期：2013-09-08）
（本文编辑 陈景景）