作者单位：200003上海市第二军医大学第二附属长征医院骨肿瘤科
李晓林：女，本科，护师
李晓林 万昌丽 许莉莉 肖建如
摘要目的：探讨上颈椎哑铃型巨大肿瘤行前后联合入路手术患者临床护理经验。方法：总结2009年3月～2012年3月我院骨肿瘤科收治的38例上颈椎哑铃型巨大肿瘤行前后联合入路手术患者的临床经验及护理方法。结果：本组38例患者中,15例患者术后经鼻腔气管插管返回病房，给予吸痰、呼吸道湿化、翻身拍背等护理，12例患者于术后12~36 h后顺利拔管，1例患者由于拔管时出现呼吸抑制给予气管切开上呼吸机辅助呼吸，术后12 d好转，其余10例术后无并发症，痊愈出院。结论：上颈椎哑铃型巨大肿瘤配合专业、精心的护理，有利于减少手术并发症，促进患者早日康复。
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关键词 上颈椎；肿瘤；前后联合入路；护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.032
哑铃型肿瘤是由love等在1952年首先命名的［1］，是一类跨椎间孔生长，侵袭颈椎椎管内外的肿瘤［2］。颈段椎管哑铃型肿瘤多为良性肿瘤，全切除后可以治愈，故一旦确诊，应及早手术，尽早解除对颈髓的压迫，促进颈髓功能的恢复［3］。由于该段肿瘤手术风险大，处理不当可发生颈部神经损伤、瘤组织残余等并发症,有时需分期手术，增加了患者的痛苦及经济负担。2009年3月～2012年3月，我院采用前后联合入路一次性全切除上颈椎哑铃型巨大肿瘤38例，现将护理方法报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者38例，其中男26例，女12例。年龄28～65岁，平均43.2岁。所有患者入院时均有不同程度脊髓损伤症状包括运动、感觉、括约肌功能障碍，其中10例患者平车入院，15例患者轮椅入院，13例患者步行入院但步态不稳。术前所有患者行增强MRI及CT检查，并检查四肢感觉、运动及肌力情况。
1.2手术方法患者肿瘤均侵犯到椎体，所有手术均在全麻下行前后联合入路。将患者翻身取俯卧位于石膏床上，做颈后正中切口，逐层切开，暴露棘突、双侧椎板及关节突关节，切除病变节段棘突、双侧椎板及病变侧关节突关节，暴露相应硬膜囊及神经根，放大镜下小心切开硬膜囊，以神经剥离子分离硬膜内肿瘤与周围组织并摘除肿瘤，于根部切除增粗的神经根，缝合硬膜囊缺口，逐层缝合切口，后路术毕。患者取仰卧位于体位垫上，沿胸锁乳突肌内侧缘做斜行切口，逐层暴露至椎旁肿瘤组织，放大镜下以神经剥离子等分离肿瘤组织与周围软组织，逐层缝合切口，前路术毕。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理上颈椎肿瘤手术难度大、风险高，所以在手术之前，患者往往会产生一系列恐惧的心理反应。护士应正确引导和对待这些反应。医师在手术之前对病情进行认真考虑，对可能出现的情况仔细分析，采用恰当的告知方式让患者愉快地接受手术。要建立良好的医患、护患关系，让患者能够正视疾病，接受治疗，树立战胜疾病的信心。
2.1.2呼吸道训练术前指导患者进行深呼吸训练，使患者掌握正确的方法，术后尽早进行呼吸功能训练，减少相关并发症的发生。术前2~3 d进行练习，指导患者用鼻深呼吸、有效咳嗽，用鼻孔深吸气使腹部膨隆，屏住呼吸3 s，然后使嘴呈吹哨状将气体缓慢呼出，呼气时腹部收缩，10～15次/组，3~4组/d。
2.1.3术前准备物品准备：于手术前1 d在医师的陪同下前往石膏房，根据患者的身高、体重、体型配置合适的颈托及石膏床。为患者准备好沙袋、颈椎专用枕，床边备好氧气、心电监护仪、气管切开包，必要时备负压吸引器。皮肤准备：本组所有患者均要求手术当日剃光头，男患者还要剃除胡须。行动方便的患者在家属陪同下用洗必泰沐浴露进行沐浴，卧床的患者协助床上擦浴。
2.2术后护理
2.2.1病情观察本组所有患者术后常规心电监护，尤其是高龄患者，合并高血压病、糖尿病、冠心病、心肺功能不全等异常情况，应24 h连续监测，密切观察患者生命体征变化及神志改变。观察患者术后喉头水肿情况，如患者出现呼吸急促、表浅及猫叫症状，提示有喉头水肿痉挛可能，及时通知医师，做好气管插管及切开准备。
2.2.2气管插管护理本组15例患者由于术后颈脊髓水肿平面上升至延髓呼吸中枢，有抑制呼吸的危险，故术后保留气管插管以增加手术的安全系数［4］。(1)护理人员要耐心细致地做好宣教工作，讲解插管的作用，鼓励患者克服困难。(2)对于气管插管后，不需机械通气治疗的患者，因丧失了上呼吸道对吸入气体的加温加湿功能，易导致下呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物干燥及排痰不畅，出现肺部感染等［5］。加强气道湿化、有效吸痰是防止和减少并发症、保持呼吸道通畅的一个重要措施，使用0.9％氯化钠250 ml+糜蛋白酶8000 U，每次吸痰前先向气管内注入3~5 ml进行呼吸道湿化，液体的温度控制在32~35 ℃，防止气道分泌物由于失水、黏度增大而堵塞气管插管。在吸痰的过程中要注意患者神志及生命体征的变化，尤其是血氧饱和度的变化，血氧饱和度低于85%时，应暂停吸痰，予以4~6 L高流量氧气吸入，接呼吸机的患者予以纯氧吸入。（3）如患者痰液黏稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入。氧流量调至6~8 L／min，必要时遵医嘱使用祛痰药，如沐舒坦等。
2.2.3切口护理由于上颈椎哑铃型巨大肿瘤患者切口创面大、愈合困难、接近呼吸道易感染，要求换药时遵循严格的无菌操作，换药次数依创面渗出多少而定，可选用医用生物胶体分散剂消毒液换药。本品杀菌力强，能渗透至手术切口深层部位杀灭细菌，预防切口感染，促进创面愈合。同时术前改善患者的全身情况，纠正贫血、维生素缺乏、低蛋白血症等不良情况；术后纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，加强全身营养支持等以预防切口并发症的发生。
2.2.4脊髓神经功能观察术后24 h内每小时监测呼吸情况及四肢感觉、运动情况，并与术前相比较；多倾听患者的主诉，如果患者主诉呼吸不畅，四肢感觉麻木进行性加重应及时报告医师给予查体，预防脊髓创伤性水肿、血压增高、呼吸减慢的脊髓危象发生。
2.3并发症的观察及护理
2.3.1脑脊液漏的观察及处理脑脊液漏是上颈椎哑铃型肿瘤最常见的术后并发症，如果处理不当，可导致手术切口经久不愈。因此，及时发现并处理脑脊液漏尤为重要［6］。（1）发生脑脊液漏的原因。椎管内肿瘤界限不清、肿瘤体积巨大、穿出椎间孔或侵犯硬脊膜等，术中硬膜缝合不严密或硬膜破损修补困难引起术后脑脊液流出体外，包括脑脊液从切口流出或引流液中发现脑脊液。（2）观察及处理。观察患者切口引流液的色、质、量，如果引流液的颜色由鲜红色变为淡红色或黄色清亮且量增多应警惕脑脊液漏的发生。一旦发生采用头低脚高仰卧位；及时切口换药，延长切口引流管留置时间，根据引流量调整引流球是否为负压；拔除引流管后切口需局部加压；同时避免一切增高腹压的因素，如剧烈咳嗽、尿潴留或便秘等；口服醋氮酰胺，减少脑脊液分泌；全身营养支持，维持水电解质平衡；必要时全身预防性应用广谱抗生素预防感染发生。本组28例患者于术后3~5 d出现脑脊液漏，给予头低足高位、正压引流或拔管、全身加强营养、合理使用抗生素等处理后，23例患者于术后5～7 d症状消失。
2.3.2腰大池引流护理（1）控制引流量与速度。正常人的脑脊液压力在80~200 mmH2O，如果持续腰穿引流每小时引流脑脊液10 ml(240 ml／d)，脑脊液压力仍可维持在80 mmH2O左右，在此水平患者平卧基本无特殊不适［7］。在此期间嘱患者防寒保暖和保持大便通畅，以免用力咳嗽和排便。（2）预防感染。每日监测体温，注意观察脑脊液的量、颜色以及有无絮状物。及时倾倒引流袋内脑脊液，防止颅压调节瓶内的脑脊液液面过高而淹没其引流滴管口；观察腰大池引流管的穿刺部位有无渗血渗液、敷料是否清洁干燥；在给患者变换体位或搬运过程中，应先夹闭引流管待调整好颅压调节瓶和引流袋的位置后再开放引流。（3）妥善固定导管。防止引流管打折、扭曲，还应加强对患者及家属的引流管护理宣教，使其能积极主动配合各项护理工作。（4）保持有效引流。对于脑脊液为血性或其蛋白含量较高的患者，每日定时从身体侧向引流袋方向轻轻挤捏引流管，以确保引流通畅防堵塞。
2.3.3颅内感染的护理颅内感染患者常引起严重高热、负氮平衡、电解质紊乱，使患者急速转入衰竭状态而威胁患者生命。护理中要观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化，如果患者出现持续高热、剧烈头痛、颈项强直等脑膜刺激症状时，应高度怀疑颅内感染。本组1例患者于术后第6天出现颅内感染症状，持续高热（体温38.3~39.5 ℃），遵医嘱急查血常规，配合医师通过腰大池引流管留取脑脊液进行微生物学培养，并给予罗氏芬0.1 g+生理盐水5 ml鞘内注射，2次/d。注射时要严格控制速度，并严密观察患者双下肢活动情况，如双下肢抽搐应立即停止注射。
2.4安全管理
2.4.1防导管滑脱本组患者管道多而复杂，因此做好各管道的安全管理是护理工作中至关重要的一个环节。（1）凡术后患者均给予导管危险因素评估，并给予高危随访监控。（2）落实安全措施。做好宣教工作，告知患者及家属各种插管的重要性，并签字；嘱家属24 h陪护；床尾悬挂“防导管滑脱”安全警示牌，提醒所有医护人员加强关注；必要时使用约束带，注意松紧适宜；加强导管固定。本组有15例患者术后带经鼻气管插管返回病房，均给予高危导管滑脱预报，认真落实各项安全防范措施，无1例患者发生脱管现象。
2.4.2防跌倒/坠床住院患者因身体虚弱、疾病、环境等因素容易摔倒，尤其是颈椎肿瘤的患者四肢平衡力差，跌倒发生率明显增高［8］。颈椎肿瘤患者常有步态不稳、四肢麻木无力、易跌倒，因此预防患者跌倒与坠床是护理工作中不可忽视的环节。
3结果
38例患者中,10例患者未发生并发症，术后5~7 d痊愈出院；15例患者术后经鼻腔气管插管返回病房，给予吸痰、呼吸道湿化、翻身拍背等护理；12例患者于术后12~36 h后顺利拔管；1例患者由于拔管时出现呼吸抑制给予气管切开并接呼吸机辅助呼吸，术后12 d好转。
4小结
上颈椎哑铃型巨大肿瘤由于瘤体大、位置高且靠近延髓呼吸中枢，手术难度及风险大，容易引起各种并发症。在围手术期工作中，护理人员起着重要的作用，术前通过良好的心理护理、呼吸道训练及各种充分的准备工作，术后加强脑脊液漏、颅内感染等并发症的观察及护理及各种管路的安全管理，提高了上颈椎哑铃型巨大肿瘤前后联合入路手术的成功率及生活质量。
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参考文献
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（收稿日期：2013-09-08）
（本文编辑 刘学英）