作者单位：510220广州市暨南大学医学院附属第四医院·广东省广州市红十字会医院护理部
何汶霞：女，硕士在读，护士
通讯作者:谭惠仪,女，硕士生导师，主任护师
何汶霞 谭惠仪 叶雪梅 李海燕
摘要目的：探讨伤口专科护理会诊在术后慢性伤口患者护理中的应用效果。方法：对2011年11月~2013年4月22例术后慢性伤口患者进行专科会诊，总结专科护理会诊的成效。结果：伤口专科护理会诊后，3例患者伤口1周内愈合，10例伤口基底颜色由100%黄色转变为75%红色，25%黄色,9例伤口面积缩小率10%~42.5%。结论：伤口专科会诊制度，解决了患者疑难问题，提高了护理质量，体现了伤口专科护士的专业价值。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 专科护理会诊；慢性伤口；护理质量doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.006
Effect of establishing a nursing specialist consultation system of chronic wound healing in postoperative
HE Wen-xia,TAN Hui-yi, YE Xue-mei,et al(The Fourth Affiliated Hospital of Medical College of Jinan University·Red Cross Hospital of Guangzhou,Guangzhou510220）
AbstractObjective：To explore the application effect of establishing a specialist nursing consultation system of chronic wound care in postoperative patients.Methods:Summarized the effect of specialist nursing consultation about 22 case chronic wounds of postoperative patient from November 2011 to April 2013.Results: After performance of specialist nursing consultation,3 cases completely healed in three weeks, the color of wound bed changed from 100% yellow to 75% red and 25% yellow in 10 cases， the wound area reducing from 10% to 42.5% in 9 cases. Conclusions:The establishment of a system for specialist nursing consultation about chronic wound,solve the patients′problem, improve the quality of nursing care and realize the value of specialist nurse.
Key wordsSpecialist nursing consultation;Chronic wound;Nursing quality
随着医学科学的发展，综合性医院的临床分科越来越细，在医学分化的背景下，我国的专科护理已初具雏形。在临床工作中，由于患者的病情危重或跨专科的问题，常常会涉及到各个专科之间的会诊,医疗会诊已经普及，但护理会诊还处于探索阶段。护理会诊是培养护理专家的一种有效方式,也是完善护理专家角色功能的一种有效方法［1］。我院自2011年建立伤口专科护理小组，由伤口专科护士担任组长，负责全院压疮、失禁性皮炎、糖尿病足、下肢溃疡等复杂伤口的会诊及处理，以达到促进伤口愈合、提高患者生活质量及医院护理质量的目标,效果良好，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2011年11月~2013年4月伤口专科护士共会诊术后难愈性伤口患者22例，男9例，女13例。年龄29~92岁，平均62.5岁。病程15~150 d，平均36.05 d（病程是指入院进行手术后第1天计算至伤口专科护士进行会诊的时间段）。伤口面积0.1~120 cm2，平均19.5 cm2。伤口部位：下肢5例，手背1例，腹部7例，骶尾部3例，会阴部3例，腹股沟1例，胸部1例，颈部1例。其中7例有糖尿病病史，护理会诊所属专科及会诊项目见表1，表2。
1.2会诊方法
1.2.1会诊护士情况我院拥有伤口专科护士2名，获得了中山大学护理学院以及中山大学附属肿瘤医院颁发的世界造口师协会认证的造口治疗师课程结业证书，负责全院压疮、失禁性皮炎、糖尿病足等复杂伤口护理的会诊及处理。
1.2.2护理会诊的程序各病区的管床医师或护士对病区患者基础疾病及伤口进行初步性评估，填写纸质版会诊申请单或通过医院自动化办公系统发送电子版会诊单给伤口专科护士。
1.2.3实施会诊伤口专科护士在接到会诊申请之后，一般24 h之内进行会诊，伤口专科护士到达会诊科室后，先听取科室人员对会诊对象进行汇报，再对患者的整体情况及伤口情况进行评估。全身状况评估内容包括患者年龄、营养状况、心理状态、免疫状态、原发性疾病、术后并发症以及药物等，伤口情况评估包括伤口大小、部位、创缘情况、伤口基底情况、伤口分泌物及伤口感染情况。确定影响患者伤口愈合的主要因素，选择最合适的方法及敷料进行处理，对患者进行个体化健康教育。与患者及家属沟通伤口的基本情况及处理方式，取得患者及家属的配合与理解。
1.2.4会诊后记录包括对患者的评估、伤口处理、伤口清洗溶液、使用敷料、对患者及照顾者的健康教育内容、减压措施、营养支持等。
1.2.5会诊后反馈护理会诊实施后，由伤口专科护士应用湿性愈合理念处理伤口，每1~2周对伤口情况进行评估，评估后及时与科室人员、患者及患者家属沟通伤口的情况，让科室人员、患者及患者家属对伤口进展情况有一定的了解，以缓解患者及家属的焦虑情绪。患者出院后，在伤口专科护理门诊进行伤口护理直至伤口完全愈合。
2结果
本组资料中，3例脂肪液化伤口运用免缝拉合技术处理1周后，伤口完全愈合，免除了患者Ⅱ期缝合的痛苦。10例伤口基底颜色由100%黄色转变为75%红色，25%黄色；9例伤口面积缩小率10%~42.5%（面积缩小率=（原伤口面积-当时伤口面积）/原伤口面积×100%）,其中17例伤口未愈合的患者其基本情况稳定后，出院后在伤口护理门诊进行换药处理，直至伤口完全愈合。1例伤口未愈合患者因为在外地，出院后教会其家属在家自行换药，家属每周定期拍伤口照片进行随访，根据伤口情况指导家属换药。
3讨论
3.1专家会诊缩短患者的住院日，提高了护理质量慢性伤口是指由于伤口感染、异物残留等因素导致伤口愈合过程受阻，愈合时间超过2个星期的伤口［2］。随着人口老龄化及糖尿病等慢性非传染性疾病的高发病率，慢性伤口已经成为影响人类健康的主要问题，而2010年卫生部发出《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》，要求各级公立医院以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程。因此，如何加快术后难愈性伤口的愈合已成为一个亟待解决的问题。建立伤口专科护理会诊制度，能缩短患者的住院日，降低患者费用，节约社会资源。护理会诊实施后，能最大限度地发挥专科护士的作用，根据患者整体及伤口局部情况对患者进行个体化的健康教育，提高了患者及家属在伤口护理方面知识。本组22例患者，经伤口专科护士护理或指导家属自行换药后都完全愈合，减少了患者因伤口不愈合而延长住院日情况，提高了护理质量。
3.2确定患者伤口存在的问题，进行有针对性的伤口护理通过护理会诊，对伤口进行评估，确定伤口现阶段最主要的问题，根据伤口的情况，选择最合适的敷料，注重患者的健康教育及心理护理。及时与患者和家属沟通伤口的情况，缓解患者及家属的焦虑情绪。有研究指出，适当的心理应激反应有助于调动机体免疫系统的功能，但应激反应过度则会导致儿茶酚胺释放，微血管收缩，伤口局部血氧供应减少，影响伤口愈合［3］。有研究表明，伤口愈合时间越长，患者的焦虑程度越重，一旦发生慢性伤口，有必要对患者进行心理疏导［4］。对存在焦虑的患者，需对患者进行健康教育，以缓解其焦虑情绪，如让患者多听欢快的音乐或多想一些开心的事情等。纠正了15例患者及其家属因为害怕伤口感染而拒绝吃鸡蛋、鱼等富含蛋白质的食物，避免了其在饮食上的误区影响伤口愈合。
3.3提高了临床工作人员对慢性伤口专科护理的认识在护理会诊中运用湿性愈合理念、伤口床准备理论加速了伤口愈合。伤口床准备理论是指在伤口护理中要找出影响或阻滞伤口愈合的原因，给予适当的治疗来加速伤口愈合，在伤口床准备过程中需遵循TIME原则，即保持组织活性（Tissue）、控制感染和炎症反应（Infection/Inflammation）、维持湿度平衡（Moist）、处理伤口边缘（Edge）［5］。湿性愈合理念是指在实践中使用各种方法及敷料促进坏死组织软化、溶解、清除和营造有利于愈合的微环境。通过案例分析将伤口评估处理技能、各种类型的新型敷料特点及作用、伤口清洗液选择及伤口护理记录等工作要求与标准进行现场指导。通过实例使临床工作人员更能理解伤口愈合的新理念、新方法，更易将湿性愈合护理理念及伤口床准备理论在全院推广，一些新型伤口护理敷料也更易得到临床工作人员认可和正确使用。
3.4提高专科护士的业务水平，提升了其专业价值每个患者的伤口都有其特点，伤口护理不是一成不变的选择相同敷料进行机械的处理，而是每次伤口换药都需要对伤口进行评估，选择最适合伤口的敷料；还需要对患者的整体情况进行评估，评估每个阶段影响患者伤口愈合的最主要因素，针对患者的具体情况进行健康教育，以促进伤口的愈合。一直以来，由于综合医院的专科分化越来越细，医疗之间的会诊发展较为成熟，但是护理会诊还未普及。通过护理会诊，解决了患者的实际问题，提高了患者对医院的满意度及护理人员的尊重，也激发了护理人员的工作热情，提高了他们学习新知识的积极性。要成为一个合格的护理专家，需要不断的根据患者的整体情况进行分析，制订一套最适合患者的伤口护理方案。建立护理会诊制度，不仅解决了患者的临床问题，强化了护理合作，还为培养护理业务骨干提供了摇篮，切实提高了护理人员专业水平及分析问题、解决疑难问题的能力［6］。我院通过术后慢性伤口的护理会诊,提高了皮肤护理质量,使护理向科学化、规范化的方向发展。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［1］方芳，何联珠，胡影萍.护理会诊的实践与思考［J］.护理学杂志，2004，19(1)：25-26.
［2］胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2010:11.
［3］蒋琪霞.伤口护理临床实践指南［M］.南京：东南大学出版社，2004：27-28.
［4］孙亚莉，王西玲，李琳.慢性伤口患者焦虑状态调查及护理对策［J］.内蒙古中医药，2010，21：150-151.
［5］蔡新中，蔡新民，张美娟，等主编.最新伤口护理学［M］.北京：人民军医出版社，2008：20.
［6］张文芳.护理会诊在促进临床专科护士发展中的应用［J］.中国实用护理杂志，2010，26（19）：68-69.
（收稿日期：2013-09-25）
（本文编辑 崔兰英）