寇雪琴 黄建萍 杜丽华
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.088
急性髓系白血病是造血系统的恶性肿瘤之一，其特点是造血系统的髓系原始细胞克隆性恶性增殖，临床治疗以化疗为主。精神分裂症是一类功能性、病因未明的精神障碍，具有感知、思维、情感、认知、行为及社会功能等多方面障碍和精神活动不协调，在我国每年新发患者在10～30万［1］,女性发病率为男性的1.6倍。我科于2013年1月收治1例既往患有精神分裂症的急性髓系白血病患者，由于患者不配合化疗，给予门诊定期输血。2013年4月该患者复查白细胞较高，重度贫血，立即给予入院治疗，治疗期间对其实施个性化护理干预及安全防护措施，使其积极配合，顺利完成化疗后出院，现报道如下。
1病例介绍
患者，女，42岁，已婚，2006年诊断为精神分裂症，拒绝药物治疗。2013年1月出现乏力后症状渐加重伴皮肤瘀点、瘀斑来我院就诊，查血常规示：白细胞38.46×109/L，血红蛋白38 g/L，血小板17×109/L；外周血白细胞分类示：原始细胞占27%，骨髓穿刺行流式细胞分析提示为：急性髓系白血病M2型，患者拒绝化疗，予以门诊输血支持治疗。2013年4月19日复查血常规示：白细胞73.33×109/L，血红蛋白45 g/L，血小板6×109/L，立即收住我科，患者入院当日情绪激动，产生被害妄想，拒绝治疗与护理，并预强行离开病房。
病区护士长及责任护士根据患者病情制定个性化护理干预措施，并上报为不良事件，成立专人安全管理小组，设24 h专人陪伴，对于可能发生的安全隐患制订应急预案。住院期间聘请安定医院精神科主任协助会诊，给予氟哌啶醇注射液肌内注射。患者情绪稳定，于4月26日行DA方案化疗，化疗过程顺利，于2013年5月2日出院。
2护理
2.1安全护理
2.1.1成立专人安全管理小组，安置患者于病区靠里侧的单间，24 h专人陪伴。协助家属共同检查患者随身携带的物品，防止患者留存各种锐器、长绳类物品，确保患者住院期间的安全。
2.1.2患者不安心住院，有擅自离开医院的冲动行为，责任护士及夜班护士要加强巡视，重点交班，同时要经常与患者沟通，了解患者心理状态及准备离开医院的去向，及时做好心理疏导工作。
2.1.3护理人员在进行操作时，要耐心、和蔼、不激惹患者，避免用简单生硬的语言刺激患者，对患者在妄想状态下出现的过激行为要及时疏导和阻止。
2.1.4患者入院时血红蛋白为45 g/L，属于重度贫血；跌倒危险评估为3分，属于中危跌倒风险，指导患者尽量卧床休息，做好安全防护措施，晚间睡眠时加床档及约束带予以保护。
2.1.5浅静脉留置针应妥善固定，给予弹力网套保护，以防脱落，各班护士床头重点交班。
2.2输血护理执行规范化输血流程，严格查对制度，保证患者安全输血。
2.2.1取血。（1）严格查对制度，取血护士和输血科发血人员共同查对患者信息（患者姓名、血型、住院号等）、血袋信息（血袋号、血液成分、剂量、血型等）及交叉配血试验结果，确认无误后共同签字方可取出。（2）取血过程中，血袋要轻拿轻放，不宜震荡，应使用专用取血装置运输血液成分，尽量缩短运输时间，确保血液质量。
2.2.2输血过程中的注意事项。（1）责任护士输血前应严格执行三查八对制度，并与取血的治疗班护士双人查对无误后方可进行输血。发现血液存在问题时，应禁止使用并及时退回输血科。（2）保证血液离库后30 min内输注，血液从离库到血液输注结束时限不超过4 h。（3）输血前应检查患者浅静脉留置针是否通畅，穿刺点有无渗血、渗液。输血前15 min遵医嘱应用抗过敏药物。（4）输血时使用合格输血器（检查包装完好并在有效期内），严格遵守无菌操作原则。（5）根据血制品的种类严格控制输注速度。血小板输注80~100滴/min，以患者能耐受为宜；红细胞悬液前15 min速度要慢15滴/min，注意密切观察患者情况，15 min后无输血反应，可适当加快输注速度50~60滴/min，两种血制品或同种血制品2袋间要用生理盐水冲管。（6）及时填写输血情况回报单及《输血手册》，准确记录输血时间和结束时间。（7）输血后的血袋应该放置在血袋保存箱内，在科室保存24 h后连同不良反应回报单一同送回输血科。
2.2.3输血反应的处理。（1）发现患者出现输血不良反应后，应立即停止输血，更换生理盐水及输液器。（2）及时告知医师，遵医嘱正确使用药物对症处理，并注意观察用药后效果。（3）妥善保存剩余血液、血袋及输血器材等并及时向输血科回报输血反应发生情况，持续观察24 h后完善输血情况回报单并送至输血科备案保存。
2.3用药护理
2.3.1输注化疗药物时，应选择前臂较粗、直、弹性好的血管，有计划地由远心端向近心端选择血管，加强固定浅静脉留置针；密切观察患者穿刺点有无红肿、渗液。一旦发现化疗药物外渗，立即给予回抽，见回血后拔针，必要时给予地塞米松加利多卡因局部封闭，给予冰敷及涂抹喜疗妥或贴敷舒康博G水凝胶。
2.3.2肌内注射氟哌啶醇时要掌握深部注射的原则，双侧臀部交替注射。操作前要观察患者臀部情况，如发现红肿、硬结，注射药物时要避开，硬结处可给予新鲜土豆片贴敷。
2.3.3患者自知力恢复后，向患者讲解药物的注意事项及毒副作用，如化疗药物可引起胃肠道反应、口腔溃疡、脱发、心肌损害等；氟哌啶醇是丁酰苯类强力精神抑制剂，可出现肌紧张、口干、视物模糊、乏力、便秘、出汗等，肌内注射可引起局部红肿、疼痛、硬结，消除患者紧张情绪，积极配合治疗。
2.4预防感染
2.4.1实行保护性隔离。患者置于单人间，每日开窗通风2次，30 min/次。进行任何操作时严格执行无菌操作技术。限制探视者的人数及次数，专人陪伴，在接触患者之前要认真洗手，戴口罩。
2.4.2注意个人卫生。保持口腔清洁，进食前后用温开水或复方氯已定含漱液漱口，每次含漱3~5 min。因患者血小板低，避免使用牙刷，以免损伤口腔黏膜引起出血和继发感染。勤换衣裤。保持大便通畅，便后使用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴，预防肛周感染。
2.4.3高热的护理。每天监测体温4次，如体温过高，给予冰袋物理降温或温水擦浴，必要时遵医嘱给予药物降温，观察体温下降情况，30 min后复测体温。指导患者多饮水，注意保暖，及时更换湿被服，防止着凉。
2.5出血的观察与护理
2.5.1注意观察患者皮肤、黏膜有无出血点及瘀斑；患者活动时避免磕碰；忌用热水、酒精擦拭，床单保持干净整洁，避免皮肤受压。
2.5.2鼻腔干燥时，指导患者用棉签蘸少许石蜡油进行涂擦，防止鼻腔干裂出血。若出现鼻出血可遵医嘱使用肾上腺素棉球填塞或局部冷敷，必要时给予凡士林纱布后鼻腔填塞止血。
2.5.3避免使用牙签，注意口腔卫生，牙龈出血时可指导患者给予冷水漱口，若出血不能控制，遵医嘱局部涂云南白药或凝血酶冻干粉。
2.5.4注意观察大便、尿液的颜色及量，发现黑便、血尿等疑似出血的症状，及时告知医师对症处理并留取标本送检。
2.5.5注意观察患者有无剧烈头痛、视力模糊、喷射性呕吐等颅内出血的症状，发现异常及时告知医师予以对症处理及配合抢救。
2.5.6进行有创操作时减少穿刺次数，扎止血带时可内垫治疗巾，避免直接接触皮肤，尽量缩短扎止血带时间。指导患者延长按压穿刺点时间，一般为10~15 min。
2.6饮食护理
2.6.1指导患者可进食富含铁、蛋白质、维生素的食物，如大枣、动物肝脏、海带、紫菜、木耳、桂圆、鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜水果和蔬菜等。
2.6.2饮食以清淡，细软为主，禁食过硬、粗糙及辛辣的食物，避免引起口腔黏膜及胃黏膜损伤，如腌制品、油炸类食物、坚果及带渣带刺的食物，水果可切分为小块食用。
2.6.3化疗期间可出现轻度胃肠道反应，指导患者在进行化疗前，吃一些清淡的食物，在治疗中也可少量进食一些流食，少量多餐，保证患者的正常治疗。
2.7心理护理
2.7.1患者对疾病无自知力，不承认有病，不接受治疗与护理。护理工作中首先采取与患者语言交流的方式，态度要耐心、和蔼，语言要诚恳，争取得到患者的信任。让患者尽量说出自己的想法，并给予解释、劝慰和正确的指导。
2.7.2在解释劝说无效时，采用强迫患者接受治疗的方式，以注射治疗为主，可确保治疗到位，必须口服药物时要将药物研碎协助患者服下。
2.7.3康复期患者在精神症状缓解，自知力恢复后，对自身疾病的关注程度增加，迫切想了解有利于疾病康复和巩固治疗效果的健康知识［2］。护士应向患者介绍疾病的相关知识，教会患者如何尊重别人、尊重家人和逐渐恢复正常生活的方法。
2.7.4指导患者家属正确对待患者的疾病症状，不歧视患者，给患者以亲人的关怀，为患者出院后创造良好的家庭环境，让患者参加力所能及的家务劳动，逐步适应社会生活。
3体会
急性髓系白血病的年发病率为2～3/10万，约占白血病总发病率的40%［3］。化疗是临床一线中最主要和最重要的治疗，而对于伴有精神分裂症的患者，不仅增加了临床治疗护理的难度和医护人员的工作量，而且潜在的安全隐患大，如患者的自伤或他伤问题，不遵医行为影响到治疗效果，危及患者生命等。有研究指出，综合性护理干预能够提高精神分裂症患者的遵医行为，有助于提高临床治疗效果［4］。因此，在临床工作中，护士不但要熟练掌握各项无菌技术操作，还要重视患者的心理护理及安全管理，学习交叉学科知识，做好整体护理，提高护理质量，达到患者满意，从而增强患者的遵医行为，达到预期治疗效果。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［1］许玉芳，蒋菊芳，吴晓梅，等.程式训练在精神分裂症患者社区护理中的应用［J］.中华护理杂志，2008，43（4）：334-336.
［2］孙玉玺，吕东苗，徐静.精神分裂症住院患者康复期健康教育需求的研究［J］.中国护理管理，2006，6（6）：28-29.
［3］孙燕主编.内科肿瘤学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：874.
［4］张玉娥，杨淑芬.护理干预对精神分裂症患者遵医行为的影响［J］.中国当代医药，2012，19（36）：114-115.
（收稿日期：2013-10-22）
（本文编辑 陈景景）