程丽 龙瑞娟 凌锦云 傅莉梅 姚碧霞
摘要目的：研究原位置换PICC管的可行性、安全性和有效性，提高重新置管成功率，为病人提供一种舒适、无痛苦的输液方法。方法：将102例PICC管异位及堵管的病人随机分成对照组42例和试验组60例。对照组PICC管异位及堵管后给予拔管后选择血管重新盲穿置换新管；试验组PICC管异位及堵管后实行技术创新，利用可撕裂性的穿刺鞘进行原位置换新PICC管。结果：对照组一次性成功置换新管30例，失败12例，成功率71.43%；试验组一次性成功置换新管60例，成功率100%，经比较有统计学意义（P＜0.05）。试验组病人术后穿刺点出血、机械性静脉炎发生率明显低于对照组（P＜0.05），但局部感染发生率两组经比较无统计学意义（P＞0.05）。结论：利用可撕裂性的穿刺鞘进行原位置换新PICC管的方法简单、安全可行，一次性置换管的成功率达100%，而且对病人创伤小、无出血、无痛苦。
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关键词 PICC异位;可撕裂鞘;原位换管
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.062
经外周静脉留置中心静脉导管术（PICC）是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺，导管尖端位于上腔静脉的导管，主要用于中期和长期的静脉输液、建立多静脉通道监测中心静脉压及输注低渗、高渗、发泡性及刺激性药品等。PICC因操作简单，创伤小，感染率低，维护简单，留置时间长［1］，可明显减少因频繁静脉穿刺给病人带来的痛苦和重大风险，也可大大减少护理人员的工作量等优点而广泛应用于临床。但在留置PICC期间可能会出现管道脱出、堵塞等原因导致原PICC管不能再使用和留置，必须拔管。重新穿刺置入新管不仅增加病人的痛苦，而且部分病人由于前期反复化疗、输液根本没有其他的血管进行再次穿刺置管。在这种情形下，探讨一种简便、安全和有效的PICC原位置换方法显得尤其重要。PICC原位置换不仅能够提高重新置管成功率，也能为病人提供一种创伤小、无出血、无痛苦、安全性高的输液途径。我科从2012年8月起对60例病人利用可撕裂性的穿刺鞘进行原位置换新PICC管，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2012年8月~2013年8月发生PICC管异位及堵塞的102例病人为研究对象，入选的研究对象均无静脉血栓形成及感染症状，其中导管脱出90例，导管堵塞12例。使用材料是德国贝朗PICC管，型号4173759，规格5Fr 1.8 mm×2.35 mm/14 G，型号4172574,规格4Fr 1.5 mm×2.0 mm/16 G，肝素帽，IV3000无菌透明敷膜。随机将102例病人分为试验组和对照组。试验组60例，其中男45例，女15例；年龄15~65岁；穿刺静脉选择右上肢贵要静脉30例，右上肢头静脉15例，右上肢肘正中静脉5例，左上肢贵要静脉5例，左上肢头静脉3例，左上肢肘正中静脉2例；置管长度33~55 cm；置管时间10~150 d；疾病种类：结直肠癌10例，肺癌9例，胃癌10例，多发性骨髓瘤5例，乳腺癌5例，骨肉瘤3例，恶性淋巴瘤4例，侵蚀性葡萄胎2例，食管癌2例，卵巢癌2例，鼻咽癌3例，胰腺癌2例，肝癌1例，绒毛膜癌2例。对照组42例,男32例，女10例；年龄16~67岁；穿刺静脉选择右上肢贵要静脉25例，右上肢头静脉5例，右上肢肘正中静脉5例，左上肢贵要静脉3例，左上肢头静脉3例，左上肢肘正中静脉1例；置管长度33~55 cm。置管时间1~143 d；疾病种类：结直肠癌5例，肺癌5例，胃癌5例，多发性骨髓瘤4例，乳腺癌4例，骨肉瘤4例，恶性淋巴瘤3例，侵蚀性葡萄胎2例，食管癌2例，卵巢癌2例，鼻咽癌3例，胰腺癌1例，肝癌1例，绒毛膜癌1例。两组病人性别、年龄、穿刺静脉等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法对照组PICC管发生异位或堵塞后即给予拔管，另选择血管重新盲穿置入新管，操作方法如PICC规范化置管法。试验组操作前要先排除原置管术侧肢体的血管内无管外静脉血栓形成，患者血象及原PICC管穿刺点无感染症状。穿刺获得PICC置管的医嘱，告知患者及家属操作过程及操作风险并签署置管知情同意书，告知患者操作过程中的配合方法。患者取平卧位，术侧上肢外展90°重新测量穿刺点到右胸锁关节再下滑到第3肋间的长度为置管长度。拆除原有敷膜，按操作规范进行术肢皮肤消毒，特别加强外露的PICC管及与肝素帽连接处的消毒，消毒后戴无粉医用无菌手套，建立最大化的无菌区域，用无菌纱块包裹外露的PICC管及肝素帽，再次以穿刺点为中心由内向外对术侧上肢皮肤进行第2次消毒。先抽出旧导管至20 cm时用止血钳夹紧PICC管，在止血钳的后端剪去末端导管，更换新无粉医用无菌手套，再拉出原导管10 cm后松止血钳夹紧近穿刺点的原导管，在原导管后端套入新可撕裂性的穿刺鞘，在穿刺鞘进行穿刺点前必须要先退原导管到鞘外，并松止血钳夹紧原导管后端，再沿原导管送入穿刺鞘，见穿刺鞘有回血再送入2 cm，快速撤出原导管后立即按压穿刺鞘前端，重新置入新导管。新导管送入10~20 cm后嘱病人低头并侧向术侧肩峰，下颌紧贴前胸或术侧肩峰夹紧颈部，预防导管进入颈内静脉。送新导管到达测量长度后退出可撕裂穿刺鞘，再次确认导管长度后拔出导管内的导丝抽回血排气，并用0.9%氯化钠注射液20 ml进行脉冲式冲管，导管末端连接肝素帽，再用含肝素钠10~50 U/ml的肝素钠盐水5 ml正压封管。穿刺点用无菌纱块加压止血，清洁局部后用无菌透明敷膜粘贴固定。原位置换新管的技术特别要求：套入穿刺鞘前要先拔出原导管至20 cm时剪断末端导管，再套入新穿刺鞘可降低原位换管的感染发生率；新穿刺鞘进入原穿刺点前必须退原导管到鞘外并用止血钳夹紧，谨防原导管滑入血管内。需要注意在置换时应使用同型号的PICC管。
1.3效果观察观察两组病人一次性成功置换情况，经X线拍片确认PICC尖端位于上腔静脉下1/3处，输液通畅即为置管成功。观察两组病人术后24 h内穿刺点出血情况，机械性静脉炎及术后1个月内局部感染发生情况。
1.4统计学处理采用PEMS 3.1统计软件对所得数据进行统计学处理，计数资料的比较采用χ2c检验。检验水准α=0.05。
2结果（表1，表2）
3讨论
PICC置管术具有穿刺操作简单，成功率高，并发症少等优点，维护得当留置时间可长达1年，因此留置期间的维护很重要。置管需由专业培训并取得PICC维护证的人员操作，否则容易发生管道堵塞、脱出及异位等导管相关性并发症。目前临床上经过专业的PICC维护培训并取得证书的专业技术人员非常少，特别是基层医院，PICC置管较少，所以较多的PICC置管病人根本得不到规范化的PICC维护，由于维护时操作不当造成的脱管及堵管经常发生，但发生局部感染较少见，与本研究一致，对照组仅发生2例，试验组则无发生局部感染，两组比较无统计学意义。PICC用于为病人提供中期或长期的静脉输液或化疗用药，一旦发生堵塞、脱出及异位等导管相关性并发症必须拔管［2］，更换新管道。PICC置管盲穿首选的外周静脉是右上肢的贵要静脉，因为该静脉粗直、静脉瓣及静脉窦少，如要选择血管重新盲穿置管，那么后选的血管必然是次选的血管，一针穿刺成功率及血管内送管的成功率均较低，置管术中及术后的并发症亦随之增多，对病人的身体及心理都有不同程度的创伤，由此增加病人的痛苦。实行原位置换新管的方法是在确诊原PICC置管的血管内无管道外静脉血栓形成，病人及穿刺点无感染症状时即可实行原位置换新管［3，4］，无需穿刺，通过可撕裂性的穿刺鞘进行新旧管置换，一次置管的成功率达100%。结果表明试验组利用可撕裂性的穿刺鞘原位置换PICC管比换位选择血管重新盲穿置管成功率更高，而且操作简单、创伤小、无感染、无痛苦、安全性高，病人舒适，深得病人及家属的好评。
综上所述，由于技术创新直接改善护患关系，提高病人对医护人员的满意度，创建了和谐的医患关系。临床实践证明，通过可撕裂性的穿刺鞘进行新旧管置换方法值得在临床大力推广使用。
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参考文献
［1］姚碧君，陈芳芳，王利波，等.彩超引导联合改良赛丁格行PICC置管在疑难输液患者的应用［J］.上海预防医学,2012,24(5):1324.
［2］楼晓芳，吕华，李忠丽，等.NICU中PICC导管非正常拔管原因分析［J］.护士进修杂志,2004,19(9):776.
［3］祁红霞，李红娟，商锋华，等.原位置换PICC导管在晚期肿瘤患者中的临床应用［J］.实用临床医药杂志，2012，16（24）：126-127.
［4］李永红,张英,肖冬英,等.外周中心静脉置管原位置换术在肿瘤患者治疗中的应用［J］.贵州医药，2009，33（9）：854-855.
（收稿日期：2013-10-08）
（本文编辑 陈景景）