靳莉莉
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.091
横纹肌肉瘤是发生自胚胎间叶组织的恶性肿瘤。横纹肌肉瘤占儿童实体肿瘤的15%，软组织肉瘤的50%。其临床表现的多样性、病理改变的多重性以及发病部位的不同，使横纹肌肉瘤成为小儿肿瘤中最复杂的一种。在过去的几十年里，针对肿瘤的不同发生部位及其扩展的范围采用化疗、放疗与手术相结合的措施，患者的生存率有了显著地提高。但目前在国内情况来看，没有专门针对小儿的放射治疗，更谈不上系统的对小儿放疗的护理。2013年6月我科收治1例膀胱横纹肌肉瘤患儿，现将放疗护理方法报道如下。
1病例介绍
患儿，男，1岁9个月，在1岁4个月大因排尿困难行B超检查，发现膀胱内肿物6.8 cm×6.6 cm×5.4 cm，随行开腹取活组织检查，被确诊为膀胱横纹肌肉瘤。VAC方案化疗3次，肿物缩小后行第2次手术，切除肿瘤，肉眼无残留，膀胱内留置F10导尿管做膀胱造瘘管。术后6周进行放疗，放疗期间暂停化疗。患儿因长时间留置膀胱造瘘管，尿常规检查：呈云雾状，尿蛋白（+），潜血（+++），尿白细胞（+++）。患儿有明显的膀胱刺激征症状，夹闭造瘘管，膀胱约存尿15～20 ml，自行排尿时伴痛苦表情，小儿平时活动较少，有肠胀气，轻微便秘，现正处在化疗期间，白细胞低于正常，血红蛋白略低于正常。化疗的影响加上膀胱造瘘管的刺激，患儿情绪不稳定，易哭闹，不配合。
2放疗面临的问题
2.1镇静患儿年龄小，清醒状态下不配合治疗，加上身体不适，情绪不稳定,定位时不能安静躺在治疗台上，所以每次治疗前都必须镇静。目前相对安全的镇静方法为水合氯醛口服或灌肠，所面临的问题：（1）水合氯醛刺激胃肠黏膜，易引起恶心、呕吐、腹泻等，容易导致镇静剂剂量不准，影响镇静效果。（2）镇静次数较多（28次），长时间使用镇静剂，容易对药物不敏感，镇静效果下降。
2.2治疗定位患儿年龄太小，不宜采用模具定位，只能采用气垫定位，而气垫的活动空间大，难以准确控制照射位置。
2.3患儿膀胱充盈情况一方面每次放疗时膀胱须有一定的尿液充盈，以保护正常的膀胱组织免受照射，维持一定的膀胱功能；另外一方面尿液也不能充盈太多，尽量与定位时膀胱充盈程度一致，以保证病变部位在照射范围内。
2.4患儿有肠胀气患儿肠胀气使肠道充盈，改变了膀胱位置，使放疗时膀胱定位不准，无法放疗，另一方面还会增加肠道损伤。
3对策
3.1针对患儿镇静问题目前临床上为患儿多采用水合氯醛口服液镇静，为了保证镇静剂的效果，需要剥夺患儿睡眠，该患儿的放疗时间定在每周一至周五10∶30左右，所以每天23∶00左右入睡，早上6∶00左右唤醒患儿，这样在10∶00左右，患儿正好有困意，想入睡，这时再给予镇静剂，可以减少镇静剂的使用剂量，增强镇静剂的使用效果，缩短入睡时间。由于水合氯醛刺激胃黏膜，易致恶心、呕吐，导致剂量不准，影响镇静效果，所以采用水合氯醛保留灌肠进行镇静，一方面水合氯醛可以快速吸收，另外一方面可以保证镇静剂的剂量准确和镇静效果。采用保留灌肠时肛管插入深度为17～22 cm，超过肛管与直肠的总长度，灌肠时肛管顶端到达乙状结肠下段，乙状结肠容量大，灌入药液后，药液主要分布在乙状结肠内，对直肠产生压力小，不会引起直肠壁压力感受器兴奋，从而不会即刻产生便意，延长了药液在肠道内的保留时间［1］，保证镇静剂的吸收剂量。
3.2气垫固定问题待患儿睡熟后，脱去外衣（与定位时衣服厚度一致，冬季时候注意保暖），把患儿放入定位时用的气垫中，身体摆正，身体上的定位线对准气垫上的标线，因为定位时只是在气垫的两头和中间有标线，对准标线时有困难，可以将两头和两侧的标线连接起来或使用辅助器材（如直尺、细线等）进行矫正，这样就便于观察身体上的标线是否与气垫标线一致。目前，影像引导放射治疗的应用，可以针对体位是否摆放准确进行验证。在首次开始放疗前，可以采用这一技术进行位置验证，当确定体位摆放准确时，进行首次放疗，并在当次放疗结束之后，用划线笔在患儿头部、肩部、臀部、下肢、双脚等部位在气垫上做好标记，以便于以后准确摆放位置。
3.3患儿膀胱充盈情况该患儿术后一直留置有膀胱造瘘管，在进行定位前先排空膀胱，然后用无菌注射器在严格消毒情况下通过造瘘管向膀胱内注入20 ml（根据夹管后每次患儿排出的尿量多少来定）无菌生理盐水（天气寒冷时，要事先将盐水加温，37 ℃左右，以防太热或太冷刺激到患儿，引起患儿肢体活动或惊醒），注入速度要慢，以免刺激膀胱引起排尿，注完后夹闭造瘘管，以后每次放疗前都按此方法向膀胱内注入等量的无菌生理盐水，以保证每次放疗时靶区位置不变。为降低放疗过程中患儿自身产尿对膀胱大小的影响，还要控制患儿进食的时间和食物的含水量。尽量保证每天早上进食时间和食物的含水量大致相同，最好放疗时间段产尿速度很慢，以减少自身产尿对膀胱大小的影响。如果放疗时间段产尿速度过快，一方面会影响靶区的位置，另外一方面患儿还会因尿憋醒，无法继续放疗。
3.4患儿肠胀气问题将患儿的排便时间尽量调整在每日放疗前，避免放疗时肠胀气，如果放疗前没有排便，可以用开塞露通便。放疗前排便，还有利于保证灌肠时镇静剂的吸收。
4小结
膀胱是小儿横纹肌肉瘤的好发部位之一，目前我国医院没有一家专门针对小儿放疗的医院，儿童放疗要到成人医院进行，而成人医院的放疗工作人员又缺乏对儿童，特别是对幼儿护理的经验，再加上膀胱的位置和功能特殊性，导致放疗靶区难以控制。目前，我们对于先进的放疗设备，正确合理的放疗方案，技术精湛的放疗医师等客观条件暂时无法全部达到世界一流水平，那么放疗过程中精心细致的全程护理，对提高放疗效果和减少不必要的伤害就显得尤为重要。
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参考文献
［1］贺忠娥.不同肛管插入深度对小儿灌肠药液保留时间的影响［J］.全科护理，2008，6（32）：2966-2967.
（收稿日期：2013-10-16）
（本文编辑 崔兰英）