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1例膀胱横纹肌肉瘤患儿的放疗护理

  • 投稿周习
  • 更新时间2015-09-08
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靳莉莉

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.091

横纹肌肉瘤是发生自胚胎间叶组织的恶性肿瘤。横纹肌肉瘤占儿童实体肿瘤的15%,软组织肉瘤的50%。其临床表现的多样性、病理改变的多重性以及发病部位的不同,使横纹肌肉瘤成为小儿肿瘤中最复杂的一种。在过去的几十年里,针对肿瘤的不同发生部位及其扩展的范围采用化疗、放疗与手术相结合的措施,患者的生存率有了显著地提高。但目前在国内情况来看,没有专门针对小儿的放射治疗,更谈不上系统的对小儿放疗的护理。2013年6月我科收治1例膀胱横纹肌肉瘤患儿,现将放疗护理方法报道如下。

1病例介绍

患儿,男,1岁9个月,在1岁4个月大因排尿困难行B超检查,发现膀胱内肿物6.8 cm×6.6 cm×5.4 cm,随行开腹取活组织检查,被确诊为膀胱横纹肌肉瘤。VAC方案化疗3次,肿物缩小后行第2次手术,切除肿瘤,肉眼无残留,膀胱内留置F10导尿管做膀胱造瘘管。术后6周进行放疗,放疗期间暂停化疗。患儿因长时间留置膀胱造瘘管,尿常规检查:呈云雾状,尿蛋白(+),潜血(+++),尿白细胞(+++)。患儿有明显的膀胱刺激征症状,夹闭造瘘管,膀胱约存尿15~20 ml,自行排尿时伴痛苦表情,小儿平时活动较少,有肠胀气,轻微便秘,现正处在化疗期间,白细胞低于正常,血红蛋白略低于正常。化疗的影响加上膀胱造瘘管的刺激,患儿情绪不稳定,易哭闹,不配合。

2放疗面临的问题

2.1镇静患儿年龄小,清醒状态下不配合治疗,加上身体不适,情绪不稳定,定位时不能安静躺在治疗台上,所以每次治疗前都必须镇静。目前相对安全的镇静方法为水合氯醛口服或灌肠,所面临的问题:(1)水合氯醛刺激胃肠黏膜,易引起恶心、呕吐、腹泻等,容易导致镇静剂剂量不准,影响镇静效果。(2)镇静次数较多(28次),长时间使用镇静剂,容易对药物不敏感,镇静效果下降。

2.2治疗定位患儿年龄太小,不宜采用模具定位,只能采用气垫定位,而气垫的活动空间大,难以准确控制照射位置。

2.3患儿膀胱充盈情况一方面每次放疗时膀胱须有一定的尿液充盈,以保护正常的膀胱组织免受照射,维持一定的膀胱功能;另外一方面尿液也不能充盈太多,尽量与定位时膀胱充盈程度一致,以保证病变部位在照射范围内。

2.4患儿有肠胀气患儿肠胀气使肠道充盈,改变了膀胱位置,使放疗时膀胱定位不准,无法放疗,另一方面还会增加肠道损伤。

3对策

3.1针对患儿镇静问题目前临床上为患儿多采用水合氯醛口服液镇静,为了保证镇静剂的效果,需要剥夺患儿睡眠,该患儿的放疗时间定在每周一至周五10∶30左右,所以每天23∶00左右入睡,早上6∶00左右唤醒患儿,这样在10∶00左右,患儿正好有困意,想入睡,这时再给予镇静剂,可以减少镇静剂的使用剂量,增强镇静剂的使用效果,缩短入睡时间。由于水合氯醛刺激胃黏膜,易致恶心、呕吐,导致剂量不准,影响镇静效果,所以采用水合氯醛保留灌肠进行镇静,一方面水合氯醛可以快速吸收,另外一方面可以保证镇静剂的剂量准确和镇静效果。采用保留灌肠时肛管插入深度为17~22 cm,超过肛管与直肠的总长度,灌肠时肛管顶端到达乙状结肠下段,乙状结肠容量大,灌入药液后,药液主要分布在乙状结肠内,对直肠产生压力小,不会引起直肠壁压力感受器兴奋,从而不会即刻产生便意,延长了药液在肠道内的保留时间[1],保证镇静剂的吸收剂量。

3.2气垫固定问题待患儿睡熟后,脱去外衣(与定位时衣服厚度一致,冬季时候注意保暖),把患儿放入定位时用的气垫中,身体摆正,身体上的定位线对准气垫上的标线,因为定位时只是在气垫的两头和中间有标线,对准标线时有困难,可以将两头和两侧的标线连接起来或使用辅助器材(如直尺、细线等)进行矫正,这样就便于观察身体上的标线是否与气垫标线一致。目前,影像引导放射治疗的应用,可以针对体位是否摆放准确进行验证。在首次开始放疗前,可以采用这一技术进行位置验证,当确定体位摆放准确时,进行首次放疗,并在当次放疗结束之后,用划线笔在患儿头部、肩部、臀部、下肢、双脚等部位在气垫上做好标记,以便于以后准确摆放位置。

3.3患儿膀胱充盈情况该患儿术后一直留置有膀胱造瘘管,在进行定位前先排空膀胱,然后用无菌注射器在严格消毒情况下通过造瘘管向膀胱内注入20 ml(根据夹管后每次患儿排出的尿量多少来定)无菌生理盐水(天气寒冷时,要事先将盐水加温,37 ℃左右,以防太热或太冷刺激到患儿,引起患儿肢体活动或惊醒),注入速度要慢,以免刺激膀胱引起排尿,注完后夹闭造瘘管,以后每次放疗前都按此方法向膀胱内注入等量的无菌生理盐水,以保证每次放疗时靶区位置不变。为降低放疗过程中患儿自身产尿对膀胱大小的影响,还要控制患儿进食的时间和食物的含水量。尽量保证每天早上进食时间和食物的含水量大致相同,最好放疗时间段产尿速度很慢,以减少自身产尿对膀胱大小的影响。如果放疗时间段产尿速度过快,一方面会影响靶区的位置,另外一方面患儿还会因尿憋醒,无法继续放疗。

3.4患儿肠胀气问题将患儿的排便时间尽量调整在每日放疗前,避免放疗时肠胀气,如果放疗前没有排便,可以用开塞露通便。放疗前排便,还有利于保证灌肠时镇静剂的吸收。

4小结

膀胱是小儿横纹肌肉瘤的好发部位之一,目前我国医院没有一家专门针对小儿放疗的医院,儿童放疗要到成人医院进行,而成人医院的放疗工作人员又缺乏对儿童,特别是对幼儿护理的经验,再加上膀胱的位置和功能特殊性,导致放疗靶区难以控制。目前,我们对于先进的放疗设备,正确合理的放疗方案,技术精湛的放疗医师等客观条件暂时无法全部达到世界一流水平,那么放疗过程中精心细致的全程护理,对提高放疗效果和减少不必要的伤害就显得尤为重要。

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参考文献

[1]贺忠娥.不同肛管插入深度对小儿灌肠药液保留时间的影响[J].全科护理,2008,6(32):2966-2967.

(收稿日期:2013-10-16)

(本文编辑 崔兰英)