曾细 秋徐群 曾烈梅
摘要目的：探讨不同含氮量的全胃肠外营养支持在脓毒症患者中的应用效果。方法：将40例脓毒症患者随机等分成低氮量组和高氮量组，营养支持中分别给予不同的氮量摄入，检测营养支持前后氮平衡情况，统计治疗期内患者少尿、低氧血症、胃肠道反应的发生率。结果：高氮量组与低氮量组行TPN后6 d均较行TPN前1 d氮平衡情况明显改善（P<0.05）；行TPN后第5，6天的氮平衡指数高氮量组高于低氮量组（P<0.05）；行TPN后高氮量组发生少尿、低氧血症、胃肠道反应等治疗耐受不良情况的发生率均高于低氮量组（P<0.05）。结论：高氮量营养支持能更显著地改善负氮平衡，但应密切监测患者肺功能和肾功能损害的症状以及相应的检验指标；低氮量营养支持对肺脏、肾脏的负担小，但应密切观察患者氮平衡情况的改善，满足患者高分解代谢的需要。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 氮量；全胃肠外营养支持；脓毒症；高分解代谢；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.071
脓毒症是由严重感染引发的全身炎症反应综合征（SIRS），严重者会导致感染性休克以及多器官功能障碍［1］。脓毒症的患者多处于高分解代谢状态，营养支持效果常不理想［2］，因此，如何选择合理有效的营养支持方案对于脓毒症的整体治疗来说就显得尤为重要。其中，提供适合的氮量是脓毒症患者代谢支持中不可忽视的。部分学者认为，应适当提高营养支持中的氮量以平衡脓毒症患者的高分解代谢状态；也有一些学者认为，提供过多的氮量易增加应激水平，导致器官功能进一步恶化。本研究将对比不同氮量供应负荷的全胃肠外营养支持（TPN）对脓毒症患者的影响，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选取2012年1月～2013年6月我院收治的脓毒症患者40例，诊断均符合2001年在美国制定的“脓毒症定义标准”［3］，男22例，女18例。年龄31~78岁，平均年龄62岁。其中重症肺炎17例，急性梗阻性化脓性胆管炎13例，重度泌尿系感染10例。将患者随机等分为高氮量组和低氮量组。两组患者入院前均无代谢性疾病及器官功能不全情况，性别、年龄、病情比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2营养支持方法两组非蛋白热量（葡萄糖和脂肪乳剂）供给均为18 kcal/(kg·d)，电解质、维生素、微量元素等均以等量适当补充，高氮量组供给氮量为0.3 g/(kg·d)，低氮量组供给氮量为0.2 g/(kg·d)，氮源以8.5%氨复命14 s溶液提供。
1.3评价指标
1.3.1观察代谢指标从行TPN前1 d至行TPN后第6天持续7 d记录24 h尿并测定其尿素氮(BUN)含量，并运用公式：氮平衡=摄入氮量-（尿中BUN量+3 g）计算每日氮平衡数值，以明确每日入氮量和出氮量之间的关系。
1.3.2观察患者耐受情况于行TPN 7 d内分别统计两组患者发生耐受不良情况的例数：少尿（24 h尿量少于400 ml）、低氧血症（血氧小于90%）、胃肠道反应（恶心呕吐、腹痛腹胀）。
1.4统计学处理应用SSPS 17.0统计学软件，重复测量资料比较采用重复测量资料设计的方差分析，计数资料比较采用两独立样本χ2或χ2c检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者行TPN前后氮平衡的比较（表1）
注：高氮量组与低氮量组行TPN后负氮平衡均逐渐改善，两组行TPN后第6 d均较行TPN前1 d氮平衡情况明显改善（P<0.05）；两组行TPN前1 d氮平衡指数无明显差异（P>0.05）；高氮量组行TPN后第5天开始出现正氮平衡，低氮量组行TPN后第6天开始出现正氮平衡；行TPN后第5，6天的氮平衡指数高氮量组分别明显高于低氮量组（P<0.05），而行TPN后第1，2，3，4天的氮平衡指数两组之间并无统计学差异（P>0.05）
2.2两组患者行TPN后患者耐受情况比较（表2）
3讨论
脓毒症的病死率可高达30%~50%［4］，是住院患者因感染导致死亡的重要原因［5］。由于其长期处于高分解代谢的消耗状态，有效的治疗往往需要建立在良好的营养支持基础上。本组患者中，虽然高氮量组和低氮量组行TPN后均较行TPN前氮平衡情况有了明显的改善，但高氮量组扭转负氮平衡的效果要明显好于低氮量组。因此，适当提高脓毒症患者代谢支持中的氮量，可以缓解因高分解代谢状态产生的自身消耗。对于低氮量组的营养支持的护理中应密切关注患者营养代谢状态的改变。如果患者经低氮量的营养支持仍持续呈现负氮平衡，高分解代谢状态无明显改善，可以在医师的指导下给予患者适当提高TPN中的氮含量，再坚持观察患者氮平衡情况，待患者高代谢情况缓解，出现正氮平衡后，维持氮量继续给予营养支持。
脓毒症患者机体处于应激状态，提供过多的营养供给，尤其是氮量的过度补充，反而会增加机体负担导致多器官功能障碍［6］，例如肺损伤、肾损伤、胃肠刺激等。本组患者中，高氮量组出现6例少尿患者，而低氮量组则无1例发生，这说明给予含高氮量的营养支持治疗不利于脓毒症患者肾功能的恢复。苏龙翔等［7］认为，在脓毒症患者的营养支持中提供过多的蛋白质会增加应激指数，导致肾功能的恶化。因此，在脓毒症患者进行高氮量营养支持的同时，应密切监测患者的尿量，同时辅助血BUN和Cr等指标的检测，并每日记录患者的入氮量和出氮量进行对比，如果患者出现少尿情况，并且血BUN，Cr值明显升高，应配合医师减少TPN中的含氮量，并在保证患者日常所需的前提下限制水、钠摄入，缓解肾脏负担，必要时可以联系肾内科进行血液透析。高氮量组出现7例低氧血症患者，明显多于低氮量组的1例，这说明含低氮量的营养支持治疗对脓毒症患者的肺功能有很好的保护。章志丹等［8］证实减低蛋白质的供给有利于改善肺功能。因此，在给予高氮量营养支持的同时，应密切监测患者血氧及呼吸状况，同时配合血气分析检查，若发现血氧下降明显或PaO2值降低而PaCO2值升高，立即通知医师给予呼吸辅助措施，并减少氮量供给，以免造成患者肺功能衰竭。高氮量组超过一半的患者行TPN治疗中出现胃肠道刺激症状，而低氮量组发生的则比较少，这说明过度的氮量供给会导致胃肠功能的紊乱，不利于患者日后由肠外营养过渡为肠内营养。因此，在给予高氮量营养供给的同时，应仔细观察患者的胃肠道耐受情况，若发现恶心呕吐、腹痛腹胀等消化道刺激症状，立即配合医师减少氮量的供给，并协助消化内科医师调节患者的胃肠功能。
综上所述，在脓毒症患者的营养支持中，适当的提高氮量可以更有效地改善氮平衡情况，减少自身消耗，有利于中和患者的高分解代谢状态；但较高的氮量不利于肺功能、肾功能和胃肠功能的恢复。因此对高氮量摄入患者应密切观察肺功能和肾功能损害的症状以及相应的检验指标，如发现异常应立即配合医师减少氮量的给予，以免造成器官衰竭。低氮量供给的营养支持一直被不少学者认可［9］，就本组资料而言，含低氮量的营养支持对肺脏、肾脏的负担小，也可改善负氮平衡，但不及高氮量营养支持见效迅速、明显。因此，对于低氮量的营养支持，虽然对器官功能具有保护作用，但应密切关注患者氮平衡情况，处于负氮平衡的脓毒症患者，会因高分解代谢状态的持续而使病情恶化，这种情况下就应配合医师适当提高供氮量，以满足患者消耗需求。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［1］裘丹英,胡智明.急性重症胰腺炎肠内、肠外营养的效果比较及护理［J］.中国实用护理杂志,2010,26(15):65-66.
［2］陈芳,许瑛,沈炯,等.30例脓毒症患者胰岛素强化治疗的护理［J］.中华护理杂志,2008,43(10):900-901.
［3］Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference［J］.Intensive Care med,2003,29(4):530-538.
［4］楼亚红,吴益芬.脓毒症性休克患者早期液体复苏的监测护理［J］.护士进修杂志,2009,24(7):630-632.
［5］李娟,刘秀萍.低热量肠外营养在病儿术后早期应用的护理［J］.肠外与肠内营养,2008,15(1):63-64.
［6］姚咏明.烧伤脓毒症免疫功能障碍的基础与临床［J］.中华烧伤杂志,2010,26(6):466.
［7］苏龙翔,解立新.尿液髓样细胞触发受体-1对脓毒症及其相关急性肾损伤的诊断价值［J］.中华结核和呼吸杂志,2012,35(4):245.
［8］章志丹,马晓春.脓毒症血管内皮细胞损伤与微循环功能障碍［J］.中国危重病急救医学,2011,23(2):125-128.
［9］谢春玲,邢志嵩,黄贝玉,等.不同氮量低热量肠外营养对食管癌术后患者临床结局的影响［J］.齐齐哈尔医学院学报,2011,32(14):2229-2230.
（收稿日期：2013-10-11）
（本文编辑 崔兰英）