周金梅 郝廷静 谭念 任欢欢
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.008
屈光手术包括角膜屈光手术和晶状体屈光手术两大类。目前，角膜屈光手术已普遍开展，在中低度近视的矫正上有着非常卓越的效果。而晶状体屈光手术因为其为内眼手术，手术风险相对较大，因此，还有很大的发展空间［1，2］。但角膜屈光手术有其不足之处，即屈光不正度数越高，其术后预测性越差，并发症也越多，而晶状体屈光手术在矫正高度近视则更有优势。从光学原理上讲，晶状体屈光手术是有效获得正视化光学系统的最好方法，并且保证了光学区角膜的完整性［3，4］。晶状体屈光手术包括屈光性晶状体摘除加人工晶状体植人术和有晶状体眼人工晶状体植入术。前者会带来调节功能的丧失，而后者不仅可保留患者的调节功能，且有手术操作的可逆性［5］，目前普遍采用的是有晶状体眼人工晶状体植入术。
1手术方式
有晶状体眼人工晶状体植入术根据人工晶状体植入的位置分为三种方式：前房型，虹膜固定型和后房型。前房型人工晶体位于前房内，晶体袢紧贴房角，术后会带来晶体移位、角膜内皮细胞损害等并发症；虹膜固定型人工晶体夹持在瞳孔间，对患者瞳孔大小有一定要求，并且也会有晶体移位、继发性青光眼等并发症，因此，这两种方法使用较少。本文主要总结后房型人工晶状体。后房型人工晶状体放在正常晶状体的前表面和虹膜后表面之间潜在的后房空间里［6-8］。后房型人工晶状体以有晶状体眼人工晶状体（ICL）为代表，这是一种双凹型可折叠单片型人工晶体，是一种非常薄的平板状人工晶状体，由具有高度生物相容性的疏水性胶原聚合材料制成，含水率34%，屈光指数1.45，人工晶状体全长10.8～13.0 mm，光学部直径4.5～5.5 rain，中心厚度仅为0.06 mm。它可借助于本身和正常晶体之间的一层房水而存于眼内［9］。
2手术方法
后房型人工晶体植入术手术方法简单［10］，有白内障手术基础的医师均可实施操作。表面麻醉后，常规消毒、铺巾，开睑器开睑，在鼻侧行宽1.4 mm的透明角膜辅助切口，前房注入高弹性黏弹剂，颞侧角膜缘行3.0 mm的主切口，推注器将人工晶体经过主切口植入前房，在人工晶体缓慢展开的同时，用调位钩将晶体袢埋至虹膜后面。调整人工晶体位置，确认位置居中，最后用注吸系统(I/A)将黏弹剂抽吸干净。由于有正常晶状体存在，前房操作空间有限，因此操作难度相当大，需要有足够的耐心和十分娴熟的手术技巧。手术过程中易发生晶状体损伤、角膜内皮损伤和前房积血等并发症，眼内炎是术后最严重的并发症也是内眼手术最严重的并发症。因此，眼内炎的预防相当重要［11-13］。术后由于人工晶状体紧贴生理虹膜和晶状体，其主要的临床问题是容易引起瞳孔相对性阻滞和晶状体浑浊。为解决瞳孔阻滞导致的继发性青光眼，一般术前行YAG激光虹膜周边切除术，在11点和1点位周边虹膜行虹膜根部打孔，增加房水从后房进入前房的通路［14，15］。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理由于近视度数较高,佩戴框架眼镜不美观,患者又不能通过进行准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)矫正,常对这种手术预后担忧、焦虑,应对患者进行细致耐心的解释工作,向其说明手术的安全性和科学性,消除患者的恐惧心理。告知患者LASIK 是一种外眼手术,手术恢复快。向患者强调屈光手术是选择性手术,随着人工晶体设计的改良和手术技术的提高,术后并发症如白内障、瞳孔阻滞性青光眼等的发生率都在不断降低,手术的安全性和矫正效果也在不断改进和提高。患者术前视力差，严重影响了患者的生活质量，且患者多数为二次手术，因此，他们心理压力大，思想负担重，对手术期望值高，同时又非常恐惧手术的再次失败。他们期望受到医护人员的重视，迫切希望减轻痛苦，恢复光明。护士应针对患者不同的心理问题进行不同的心理护理，打消患者的思想顾虑，减轻其焦虑、急躁情绪。可向患者详细介绍手术方式、过程及成功病例，促使患者消除不安情绪，让患者以最佳心理状态接受手术。
3.1.2术前准备(1)术前搞好个人卫生,洗头、洗澡。长发者将头发盘起。(2)术前完成各项检查,如胸透、心电图、血常规、血液各项生化检查,排除手术禁忌证。(4)术前保证充足睡眠。(5)术前教会患者用舌头顶住上腭,做吞咽动作或压人中控制打喷嚏和咳嗽,防止眼内压突然增高或切口渗液出血。(6)为防止术后眼部感染，手术前剪眼毛、冲洗泪道和结膜囊，左氧氟沙星药水点眼。(7)激光虹膜周边切除术护理。(8)术前晨起给予少量流质饮食,以消除紧张心理。（9）术前1 h瞳孔散大至直径6~8 mm。认真冲洗结膜囊,消毒术眼及眼周,并贴好纱布眼帘。
3.2术中护理手术过程中，随时观察患者病情变化并及时处理。术中患者处于清醒状态,护士应密切观察患者的反应,告知手术进展状况。
3.3术后护理
3.3.1一般护理为防止术后并发症的发生，护士应协助患者日常生活护理，告诉患者注意保护术眼，避免术眼碰、撞、揉。饮食上应摄入富有营养、清淡、易消化食物，多吃蔬菜、瓜果，保持大便通畅。嘱患者安静休息,尽可能减少下床活动和头部运动,以减少出血和碰伤等情况发生［16］。
3.3.2眼部观察每日在裂隙灯下观察局部反应情况，由于存在生理性指标差异与测量误差等因素,屈光性人工晶体植入后可能发生晶体旋转或隆起,引起散光。高度近视患者瞳孔偏大,术后夜间可能有眩光、光晕等情况。因角膜内皮失代偿或手术时间过长,摩擦过多,使角膜内皮细胞丢失,会导致角膜失代偿、慢性色素膜炎、继发性青光眼等，角膜水肿是该手术最严重的并发症。
3.3.3心理护理由于多数患者术后视力差，恢复慢，角膜反应重，心理压力大，护士应给予患者尽可能多的帮助，从多方面关心患者，协助做好患者的生活护理和安全防护工作，详细解释患者提出的问题，告诉患者恢复是一个过程，良好的心态和乐观的情绪利于切口的愈合。
3.3.4注意事项观察患者眼部是否疼痛、有无异物感、眼压是否升高，若眼压高应遵医嘱给予噻马心胺眼药水点眼，每天2次，严重者给予20%甘露醇快速静脉滴注。
4预后效果
彭华琮等［17］对77例(140眼)高度近视施行单片式ICL植入术患者进行观察，术后裸眼远视力全部较术前提高，70眼(50.00%)裸眼视力好于术前最佳矫正视力，60眼(42.86%)裸眼视力等于术前最佳矫正视力，10眼(7.14%)因高度散光(-3.00D)较术前矫正视力低。1眼(0.714%)术后出现前房纤维素样渗出，12眼(8.57%)出现一过性高眼压，用药后均正常，随诊观察0.5~2.5年，视力无回退，眼压，晶状体及角膜内皮情况较术前均无变化。
史铭宇等［18］对行双凹型可折叠单片型人工晶状体植入术的30例(52眼)患者，术前l周及术后3个月利用超声生物显微镜对角膜中央厚度，中央前房深度，上方、下方、鼻侧及颞侧4个方向房角角度，术前与术后差异均无统计学意义。杨路等［19］对23例(46眼)高度近视患者，分别在术前及术后1，7 d及1，3，6个月以及1～2年对其裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、等效球镜、并发症等指标进行检测，并对患者满意度进行调查。结果术后等效屈光度和术前预测等效屈光度符合率达93.5%以上。术后眼压平稳，无并发症出现，患者总体满意度达100%。认为ICL矫治超高度近视具有稳定、有效、安全及可预测的特性，在适应证和关键技术能得到合理掌握的基础上值得应用。
后房型有晶体眼人工晶状体植入手术可以在门诊完成，手术仅需表面麻醉，手术时间短，切口小，无需缝线，降低了诱发散光的风险；术后恢复快，患者的生活质量很快提高；手术具有很高的成功率，即使是高度的屈光不正，也可以具有很高的可预测性，术后视觉质量好，很少发生回退，患者满意度高；手术简单、快捷、安全等突出优点为近视矫正提供了一种全新的手术方法和理念，具备广阔的发展前景。
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（收稿日期：2013-09-07）
（本文编辑 崔兰英）