作者单位：100000北京市北京华信医院儿科
周彦男:女，本科,护士
周彦男李倩倩
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.087
在肾病综合征发展过程中，由于机体凝血和抗凝失衡以及纤溶系统组成发生变化，如促凝血因子活化、抗凝血酶不足和纤维蛋白原升高等以及药物的应用，导致血液呈高凝状态形成血栓，常表现为肢体深部静脉及肾静脉血栓，而颅内静脉窦血栓（CVTS）较少见［1］，临床表现复杂多样，缺乏特异性。肾病综合征并发颅静脉窦血栓患儿，在临床中较少见，我科2013年8月收治1例肾病综合征并发颅静脉窦血栓患儿，现将护理体会报道如下。
1病例介绍
患儿，男，2岁10个月，以“肾病综合征，单纯性，激素耐药型”于2013年8月10日收治入院。患儿住院期间行激素、抗凝治疗。入院前患儿头痛1月余，但程度不严重。入院后第10天起，患儿间断主诉头痛，程度较为剧烈，以左侧额部及颞部为重，有时伴呕吐，为胃内容物，疼痛时血压增高明显。腰穿时测颅压595 mmH2O，脑脊液中无细菌、真菌生长。凝血功能示FDP、D-二聚体升高。头颅MRI示侧脑室稍增宽。1 d后患儿再次自述头痛，血压为138/97 mmHg，眼球斜向左侧并持续，呼之不应，呼吸浅、欠规则，双侧瞳孔等大正圆，直径3 mm，对光反射灵敏，有颈抵抗（+），心率170次/min，右上肢肌张力升高。行MRV检查示静脉窦改变，考虑静脉窦血栓导致颅高压。立即给予20%甘露醇0.5 g/kg静脉注射，半小时后加用呋塞米，血气分析示二氧化碳潴留明显，给予无创呼吸机辅助通气。患儿意识逐渐好转，眼球斜视消失，右上肢肌张力恢复正常，呼吸规则，频率正常。给予低分子肝素钙皮下注射，华法令口服抗凝。输注新鲜血浆，补充抗凝血酶。给予地塞米松降颅压，甘露醇脱水利尿。给予放置腰大池腹腔引流管，持续放脑脊液。继续口服华法令抗凝，INR值约1.7，持续腰大池引流脑脊液，临床症状好转，间断诉头痛，程度不剧烈。于2013年9月2日转入肾内科进行原发疾病治疗。
2护理
2.1密切关注患儿头疼症状儿童肾病综合征并发颅静脉窦血栓后，临床表现缺乏特异性，早期不易诊断，可有亚急性或者慢性头痛进行性或急性加重［2］。患儿在早期出现头疼时，症状轻且持续时间不长，被认为是仅由于睡眠、情绪等原因导致，之后患儿头疼程度逐渐加重，详细追问病史，患儿家属才告知患儿已间断头疼1月余，及时告知医师，尽快行脑MRI及MRV检查，并密切观察患儿意识状态、头痛、呕吐等症状的进展。患儿自述头疼时，护理人员先通过耐心陪伴、开导患儿，讲故事、唱歌转移其注意力，按摩患儿前额等方法，患儿有时可自述疼痛消失。护理人员在排除患儿头疼是由情绪导致之后，及时与医师联系，遵医嘱给予止痛药物。
2.2降低颅内压，避免脑疝的发生将床头抬高30°，以利于颅内血液回流［3］。在给患儿做护理时，动作轻柔，勿猛力使患儿翻身、转头。遵医嘱使用甘露醇、利尿剂脱水降颅压。密切监测患儿意识变化，每4 h观察瞳孔1次。在患儿头部放置冰袋，降低脑部温度，减少脑部血流，有利于减轻脑水肿，从而降低颅内压。
2.3出入量控制肾病综合征的患儿应该严格限制入量，但入量过少会增加血液粘稠度，更容易造成静脉栓塞。在病情的急性期，控制患儿的入量在1100 ml/d左右，肾病综合征的患儿应该控制的入量（为尿量+不显性失水量）。但由于入量的增多，患儿的体重不可避免的有所增加，出现了全身浮肿和一定量腹水。密切监测患儿体重、腹围、尿量、水肿情况的变化，如果出现体重、腹围增长过快、尿量过少及时告知配合医师调整利尿剂的使用和减少入量。在急性期过后，将患儿的入量控制在700 ml/d以内，患儿的体重可保持基本稳定，全身浮肿情况有所好转。
2.4密切观察出血倾向患儿机体处于高凝状态，密切观察是否有其他部位栓塞症状，如呼吸困难、腹痛、下肢肿胀、疼痛，每天触摸足背动脉波动情形。患儿抗凝药的用量加大，容易造成机体的出血。密切观察有无出血倾向，如头痛、呕吐、意识情况，皮肤黏膜有无出血点，牙龈有无出血，大小便颜色和性状等，遵医嘱每2 d监测凝血五项［4］。口服华法令后，需监测INR值（国际标准化比值）在1.7~2.5。
2.5心理护理与沟通患儿头痛导致哭闹、烦躁，会进一步加重颅高压的发生，因此，护理人员在患儿哭闹时要耐心加以安抚，在做护理操作时要动作轻柔，以保持患儿安静，避免颅内压增高。与患儿沟通时要耐心、细心，及时准确地了解患儿头痛情况。
3讨论
儿童肾病综合征并发颅静脉窦血栓后，临床表现缺乏特异性，较隐匿，在护理肾病综合征的患儿时，如果患儿出现不明原因的头痛，即使症状体征较轻，护理人员仍应该警惕此类并发症的发生，及时告知医师，遵医嘱行头颅影响学检查，并密切关注患儿凝血五项检验值，以便能够尽早发现颅内静脉窦血栓的形成。在疾病初期接受溶栓治疗时，需要密切观察体重增加、全身浮肿、腹水等情况，并及时与医师沟通以便调整入量。患儿住院期间无家属陪伴，因此护理人员对患儿的心理疏导尤为重要。一方面，患儿自述头疼时，护理人员要先耐心加以安慰开导，明确患儿头疼是血栓所致，或只是负向情绪的表达，才能帮助医师正确评估患儿疾病的进展，从而调整治疗方案；另一方面，护理人员亲切温柔的话语，患儿能减轻恐惧及焦虑情绪，从而缓解头疼症状。
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参考文献
［1］夏正坤,何旭.儿童肾病综合征并发颅内静脉窦血栓的现状与治疗对策［J］.临床儿科杂志，2011，29(10):998-1000.
［2］王新华，黄海娟，张林妹，等.小儿颅内静脉窦血栓形成12例临床分析［J］.中华神经科杂志,2013，46(6):383-386.
［3］张志芬.1例颅内静脉窦血栓的治疗及护理［J］.中国实用护理杂志，2007，23(2):145.
［4］江薇,蔡建英,黄艳辉,等.颅内静脉窦血栓形成的治疗及护理［J］.解放军护理杂志,2012，29(15):52-53，62.
（收稿日期：2013-10-28）
（本文编辑刘学英）