梁立群赵岐李乃洋
摘要目的：探讨综合护理干预在Smart plug泪道栓塞治疗干眼症的应用效果。方法：将2011年1月~2012年12月于我院眼科使用Smart plug泪道栓塞的干眼症患者39例，随机分为对照组20例（40只眼）和干预组19例（38只眼）。对照组采用常规护理，干预组在常规护理基础上加用热敷、清洁睑缘、按摩、饮食补充ω-3不饱和脂肪酸、渐进性肌肉放松训练和音乐疗法等综合护理干预措施，比较两者患者焦虑评分、临床疗效和并发症发生率。结果：干预组患者焦虑评分低于对照组（P＜0.05），临床疗效（干眼评分）优于对照组（P＜0.05），两组患者并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：综合护理干预可以提高Smart plug泪道栓塞的疗效，减轻患者焦虑程度，促进患者早日康复。
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关键词 综合护理干预；干眼症；泪道栓塞；疗效
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.042
Application of comprehensive nursing intervention on lacrinal embolism treatment dry eye
LIANG Li-qun，ZHAO Qi，LI Nai-yang
（Zhongshan People′s Hospital,Zhongshan528403）
AbstractObjective:To investigate the efficiency of comprehensive nursing intervention for Smart plug implantation.
Methods:In this retrospective observational case series,39 patients with of dry eye were treated with Smart plug implantation.They were divided into control group and experimental group according to nursing care.The control group was treated by conventional nursing care.Experimental group was accepted comprehensive nursing intervention measures，such as hot compress,clean eyelid margin,massage,dietary supplements of omega-3 polyunsaturated fatty acids,progressive muscle relaxation training and music therapy.Then the difference between the two patients were compared.
Results:There were statistic difference between two groups in anxiety scale,the clinic effect of experimental group was better than the control group (P<0.05).
Conclusion:Comprehensive nursing intervention could improve the outcome of Smart plug for dry eye and reduce the complication.
Key wordsComprehensive nursing intervention;Dry eye;Lacrinal embolism;Effect
干眼症是一种以泪液质、量异常或动力学异常导致泪膜不稳定和眼表组织损伤，伴眼部不适为特征的眼表疾病［1，2］。常表现为眼部干涩、畏光、流泪、烧灼感、眼红、视物模糊、视力波动等不适［3，4］，仅仅使用人工泪液，不足以使大多数干眼症患者症状缓解［5，6］。而Smart Plug泪道栓子，通过减少泪液流出，延长泪液在眼表的存留时间，改善了泪膜的稳定性，具有较好的临床疗效［7，8］。以前，我们对Smart Plug泪道栓塞干眼症患者的护理，只限于常规宣教眼部卫生常识，后发现护理上存在缺陷，于2012年1~12月，我们对19例Smart Plug泪道栓塞干眼症患者采用护理干预流程护理，取得满意疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择2011年1~12月于我院眼科中心使用Smart plug泪道栓子的干眼症患者20例（40只眼）作为对照组，男7例，14只眼；女13例，26只眼。病程3~5年。年龄36~68岁，平均51.7岁。选择2012年1~12月干眼患者19例（38只眼）作为干预组，男8例，16只眼；女11例，22只眼。病程2~5年。年龄33~65岁，平均51.2岁。所有患者已签署手术知情同意书。两组患者性别、年龄、焦虑自评量表（SAS）焦虑评分［3］、泪液分泌试验、泪膜破裂时间比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2Smart plug栓子放置过程Smart Plug栓子由热记忆性疏水性丙烯酸多聚体材料制作，使用前先冲洗泪道，0.5%爱尔卡因滴眼1次进行表面麻醉，让患者轻闭目5 min后，在裂隙灯显微镜下，用棉签轻拉下睑内侧，暴露泪点，另一手用显微镊夹住Smart Plug栓子一端，将另一端由泪点沿泪道方向插入，直至外部剩1/3长度，当其接触体温后一段时间，自行收缩进入泪小管内。
1.3护理方法
1.3.1对照组
1.3.1.1治疗前心理护理和认知干预（1）心理干预。建立心理干预基础，即护理人员要富有同情心，尊重关心体贴患者。对不同年龄、不同性格和地位的患者一律平等，以取得患者及家属信任，采集准确患者心理信息，使人际沟通技巧有效应用在不同个体。交谈时语气温和，认真倾听，不随意打断，并站在患者角度理解其疾病，了解其思想，接受合理建议，以取得患者的信赖，建立良好的护患关系，从而减轻患者焦虑情绪。常规泪道冲洗前，告知患者冲洗针头是钝的,不会刺伤眼睛，减少其恐惧感。（2）认知干预。建立认知基础，即针对患者不同文化程度和背景评估其接受能力水平，以采取不同的方法与患者进行有效的沟通。耐心向患者讲解该病的相关知识及Smart Plug泪道栓子的特性，该项治疗的原理、方法、优点及安全性等，让患者了解泪道栓塞的基本知识、治疗的过程、步骤及如何配合，以增强治疗的信心。
1.3.1.2治疗时行为干预（1）行为干预基础。门诊医师要告知患者栓子只有2 mm,若患者稍不合作,医师夹持尚未完全进入泪点的栓子很易掉落，难以找回，且污染了也不能再用。（2）医患行为配合。要把物品放在医师易于操作的地方，协助患者把下颌固定在裂隙灯显微镜下颌托上，额头紧贴额带，轻轻扶住其头颈部，使其保持头固定，体位自然，舒适。准备栓塞时，门诊医师要在关键环节嘱患者眼球转向上方固定，精神放松，平稳呼吸，勿咳嗽，嘱患者不要眨眼，强化配合意识，体贴关心有助减轻患者紧张心理。
1.3.1.3治疗后健康教育干预（1）遵医教育。患者良好的遵医行为，是防止栓子脱出或内移感染的关键，否则前功尽弃，要让其明白遵医的重要性。而遵医的基础首先是门诊医师讲解并示范滴眼药水及涂眼膏的方法，告知患者滴眼药水时不要用力拉内下眼睑，同时让其重复操作，看其能否做到位，直至掌握。其次告诉患者辛辣食品或过度疲劳睡眠不足，均会导致眼血管充血异物感或痒感加重，增加不经意揉眼机率，故饮食少辛辣，多吃疏菜水果，保证足够睡眠，劳逸结合。制作温馨提示卡，标明相关注意事项：①注意眼部卫生，培养良好的卫生习惯，预防感染。②洗脸时不要用力揉内眦，擦拭分泌物时动作轻柔，不要做眼部按摩及到美容院做面部美容。 ③若需做眼部手术，一定要告知护士做了下泪道栓塞，护士会从非栓塞泪点冲洗，避免将拴子冲进鼻泪管。嘱患者将提示卡粘在家梳妆镜或其他易看到的地方，可经常提醒自己，更好落实。（2）提高患者自我管理的能力。指导患者自我观察干眼症状有无改善，观察有无溢泪并提供科室电话，便于患者有问题及时联系，并嘱1周后回院复查，以后复查根据病情而定。此外约束自己长时间使用电脑及手机的习惯，因会使泪液蒸发过度，加重干眼，影响疗效。（3）随访。3个月内护士定期电话随访，询问患者情况，及时解答患者提出的问题。
1.3.2干预组干预组在常规护理基础上加用热敷、清洁睑缘、按摩、饮食补充ω-3不饱和脂肪酸、渐进性肌肉放松训练和音乐疗法等综合护理干预措施，具体如下：
1.3.2.1热敷用35～40 ℃温水湿敷患者的眼部，每天早晚各1次，每次持续5～10 min。
1.3.2.2清洁睑缘在对患者眼部进行热敷后，使用无刺激香波清洗睑缘。
1.3.2.3按摩先在患者结膜囊内涂抹适量眼膏，然后用无菌干棉签沿腺体开口方向(即上睑自上而下、下睑自下而上)滚动挤压腺管内分泌物，每周2次。
1.3.2.4饮食补充ω-3不饱和脂肪酸口服紫苏籽油胶囊（1000 mg/粒，含62%ω-3不饱和指肪酸），5粒/d，连用1个疗程。
1.3.2.5全身肌肉放松训练告知患者吸气时逐渐握紧拳体会到的感觉为紧张的感觉，而呼气时拳头缓缓放松体会到的感觉为放松的感觉，患者学会体会紧张与放松的感觉，分别约持续5 s时间，类似方法依次放松全身肌肉(从头-颈-胸部-腹部-背部-腰部-大腿-小腿-双足）等。
1.3.2.6音乐疗法根据患者性别、年龄、兴趣爱好等选择不同类型的音乐进行干预，每位患者可自行选择自己喜好的音乐类型。当患者感到紧张焦虑和恐惧时，让患者听事先拷贝至MP3中喜欢的歌曲，音乐疗法持续时间为患者感到放松下来为止，音量的大小以患者感觉最佳为宜。
1.4观察指标（1）焦虑自评量表（SAS）。SAS共有20个条目，采用1~4分4级评分法，将20个条目分相加为总粗分，总粗分乘以1.25取整数部分即为标准分。评分越高，表明焦虑程度越重。（2）泪液分泌试验1/5 min、泪膜破裂时间（BUT）以及并发症的发生率。
1.5统计学处理应用SPSS 17.0统计学软件，计数资料比较采用χ2c检验，重复测量资料采用重复测量资料设计的方差分析， 检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者干预前后SAS评分比较（表1）
注：两组患者SAS评分比较，干预组患者组间、不同时间点、组间与不同时间点交互均低于对照组，P＜0.05
2.2两组泪液分泌试验和泪膜破裂时间比较（表2）
注：两组患者泪液分泌和泪膜破裂时间比较，干预组患者组间、不同时间点、组间与不同时间点交互均优于对照组，P＜0.05
2.3两组患者并发症发生率比较（表3）
3讨论
干眼症病因较多，病理过程复杂，眼表的改变由多种因素造成，如基于免疫的炎症反应、细胞调亡、性激素水平的降低等。因泪液过少，角膜得不到湿润，眼球干燥无光、角膜上皮角化，因此从早期轻度影响视力，病情发展后，演变为不能忍受，晚期出现角膜溃疡、变薄、穿孔，角膜瘢痕形成后，严重影响视力［9，10］。在干眼症的治疗，使用Smart Plug栓子进行泪点栓塞是其通过机械性阻塞，减少了泪液的排出，重新建立眼表泪液的平衡，改善了眼表环境, 明显减轻患者干眼症状和体征，是目前治疗顽固性干眼较好的治疗方法［11，12］。
本研究发现，术后3个月两组患者的SAS评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。原因如下：(1)渐进性肌肉放松训练能够有的放矢地放松患者的肌肉，做到收放自如，使整个机体活动水平降低，机体保持内环境平衡与稳定，减轻患者焦虑不安、恐惧和抑郁等负性情绪，改善患者的生活质量。(2)音乐干预适度的物理能量会引起人体组织细胞发生和谐共振现象，能够使患者颅腔、胸腔或某一个组织产生共振而直接影响人的脑电波、心率、呼吸节奏等，改善患者的躯体焦虑和精神焦虑，让患者能够摆脱负性情绪的影响，遵从医护人员的医嘱，改变不良生活方式，坚持治疗。
本研究还发现，术后3个月两组患者泪液分泌比较差异有统计学意义，术后3个月两组的并发症发生率差异无统计学意义。本研究通过制定针对Smart Plug泪道栓塞干眼症患者的护理干预流程，说明确实到位的护理干预可以提高Smart plug泪道栓塞的疗效，促进患者早日康复。
制定该疾病护理干预流程，目的是让患者有良好心理状态，掌握更多该疾病相关知识及注意事项，达到预期治疗效果，提高遵医行为，保证疗效的延续。由于患者病程均2年以上，长期受干眼症困挠，多次门诊治疗效果不佳，既想治愈眼疾又担心治疗再次失败，且泪道栓子价格昂贵，对新的治疗方法持怀疑态度，心理焦虑烦燥，常处于应激状态，甚至出现抑郁症状。因此，在实施干预的基础上，要针对不同个体、不同心理的患者，正确评估，建立良好的护患关系才能取得最佳效果。老年人身体素质、健康方面较差，在心理护理上要更加细致、关心，认知干预更要耐心，语言通俗易懂。而干预的责任护士必须经过质控小组培训，负责患者心理、认知、行为宣教全过程，以确保每项护理干预落实到位。陪伴家属是患者最重要的社会支持来源，我们把对家属的宣教作为一项既定内容列入干预计划中，保障了干预的效果。本研究结果显示，确实到位的护理干预，对疗效的正常发挥具有重要意义。患者要获得清楚到位的健康宣传，并评估患者心理、疾病知识掌握及知晓程度是该项目质量管理的关键。另外，必需氨基酸ω-3 UFA和ω-6 UFA均为不饱和脂肪酸，是人体生长发育所必需但自身不能合成而必需从食物中摄入获得。ω-3 UFA和亚油酸ω-6 UFA在紫苏籽油中含量高，各占62%和15%。ω-3 UFA和ω-6 UFA作用各异，在体内竞争相同酶而最后分别转化为抑制炎症的前列腺素3、白三烯和促进炎症的前列腺素2和某些白介素［13］。紫苏籽油的低ω-6 UFA、ω-3 UFA值能够有效的减轻睑缘炎症，有利于改善干眼症的临床症状，提高治疗疗效，改善患者的生活质量。
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（收稿日期：2013-10-31）
（本文编辑崔兰英）