作者单位：222100连云港市江苏省连云港市赣榆县人民医院重症医学科
宋世麦：女，本科，副主任护师，护士长
宋世麦房小利孙永青徐桦李艳
摘要目的：探讨品管圈活动在ICU患者非计划性拔管管理中的应用效果。方法：将2012年9～12月的非计划性拔管事件共39起进行原因分析，通过品管圈活动采取护士分层管理，建立科室三级质控网络，制定导管的评估、监控机制，统一导管的固定方法，选择合适的固定材料，强化低年资护士的培训，并在2013年1～6月对改进效果进行追踪评估。结果：非计划性拔管率由2012年9~12月的19.14%下降为2013年1～6月份的6.56%。结论：品管圈活动有效地降低了非计划性拔管事件的发生，患者的安全性增加，同时使护理人员的专业能力得到提高。
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关键词 质量控制；安全管理；拔管
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.024
Effect of quality control circle in ICU patients unplanned extubation management
SONG Shi-mai,FANG Xiao-li,SUN Yong-qing,et al
(Ganyu People′s Hospital of Lianyungang city,Lianyungang222100)
AbstractObjective:To discuss the effect of quality control circle used in ICU patients of indwelling eatheters unplanned extubation.Methods:The September-December 2012 event of unplanned extubation of 39 onwards,analyzed the causes,through the QCC,to take nurse hierarchical management,the establishment of quality control department three networks,the development of catheter assessment,monitoring mechanisms,unified catheter fixation method,select the appropriate fixing materials,to strengthen the training of less experienced nurses.January-June 2013 for improved assessment of the effects of tracking.Results:The results showed that unplanned extubation of 19.14% from Sep.-Dec.2012 down to Jan.-Jun.2013 6.56%.Conclusion:The quality control circle could effectively reduce unplanned extubation events,increase the safety of the patient,while nurses improve the professional capacity.
Key wordsQuality control;Safety management;Extubation
非计划性拔管是指未经过医护人员同意，患者将管道自行拔出，也包括医护人员操作不当所致拔管，是医院内发生率较高的护理不良事件［1，2］。传统的管理方法只解决单一事件，有治标不治本的缺点。品管圈（QCC)是指为了解决问题，提高工作效率，自发组成一个小团体，通过轻松愉快的现场管理及全员参与的方式，持续不断地对工作现场进行改善与管理，是一种自下而上的管理方法［3］。为了有效减低非计划性拔管的发生率，2013年1～6月，我院重症监护病房（ICU）应用品管圈活动对非计划性拔管进行分析及质量持续改进，取得较好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料我院ICU开放床位10张，2012年9~12月共发生非计划性拔管39起，占全院护理不良事件的19.14%。我科现有执业护士16名，年龄20~45岁。其中本科4名，大专10名，中专2名。副主任护师1名，主管护师2名，护师4名，护士9名。另有助理护士2名，护理员4名。
1.2方法成立品管圈小组，由一名主管护师发起并组成品QCC小组，确定小组名称。小组成员共18名，组长1名，辅导员1名（由护士长担任）。全部成员均接受ICU患者安全管理知识培训。QCC活动按PDCA的步骤，P阶段：主题确定、活动计划拟定、现场把握、目标设定、解析、对策拟订；D阶段：对策实施与检讨;C阶段：效果确认；A阶段：标准化、检讨和改进，共10个步骤进行。
1.3调查分析查找原因并确定根本原因小组成员针对39起非计划性拔管的事件进行深入细致的调查，逐一进行原因分析。2012年9~12月留置导尿拔除5例，经检查气囊导尿管的气囊均未破裂，患者急诊导尿气囊内注入气体，讨论后一致认为尿管被拔出与气囊内未注气有关。在气管插管被拔除的4例患者中，其中3例患者极度烦躁，未应用镇静镇痛药物，1例患者烦躁后吐出固定牙垫，将内镶钢丝的气管插管咬扁导致吸痰管插入困难，同时，因患者出汗、烦躁、口腔分泌物浸湿而松动导到脱管。另外，中午班、夜班发生非计划性拔管常见，这与ICU患者植物神经功能紊乱导致睡眠障碍、情绪烦躁以及夜班护士相对减少有关。根本原因是护理人员培训不足，护理人员相对不足，护士业务知识不够扎实、操作不规范、对患者的病情变化缺乏全面的分析、预见性差，不能发现潜在的安全问题，缺乏一套完整的、简便而操作性强的导管评估机制。
2护理对策
全体小组成员分为三个层级，第一层为组长，负责科内导管的监控记录及护士的培训、质量控制，填写导管日志；第二层为责任护士，负责所管理患者的所有护理、导管的护理及评估；第三层为助理护士2名和护理员4名，协助护士进行护理，对发现的导管问题及时汇报责任护士。详细拟定护理对策，进行可行性评价，根据评分结果确定对策，报护理部审定实施［4］。
2.1建立导管的评估、监控机制小组成员根据非计划性拔管的危险因素，参照嵇桃英［5］设计的评分表，根据我科实际情况，自行设计了“ICU留置导管每日查检单”，用来评估和筛选高危患者。评估的项目为导管的分类、患者的意识情况及其他3大类。（1）对留置Ⅰ类导管的患者评3分，包括胸管、T管、气管套管、动静脉插管和脑室引流管；对留置Ⅱ类导管的患者评2分，包括双套管、负压球、深静脉导管、外周静脉留置针和造瘘管；对留置Ⅲ类导管的患者评分，包括导尿管、胃管、胃肠减压管、输液管、吸氧管。（2）对烦躁的患者评4分，对意识不清的患者评3分，对既往使用镇静剂和不配合的患者评2分。将评分≥6分的患者定位高危人群，3~5分为中危人群，≤2分为低危人群。高危人群每日评估，中危人群每周2次评估，低危人群每周评估。对每例患者从入院第1天起开始评估。责任护士对患者进行评分后，根据评分的情况，进行处置。评分6~9分的患者，在床头悬挂非计划性拔管的警示标示，管床护士班班交接，护士长每2 d检查评分和各项护理措施的落实情况，主管护师每日填写导管日志，每日向管床医师汇报，进行导管是否继续留置评估。对评分≥10分的患者，护士长每日检查评分和各项护理措施的落实情况，填写“ICU预防导管脱落监控单”。
2.2制定导管护理流程经过QCC小组讨论，制定出预防导管脱出的关键步骤及流程，根据科室导管应用情况，制定胃管、留置针、中心静脉置管、导尿管、气管切开导管、气管插管、胸管、T管等预防导管脱出的关键步骤、固定方法及应用流程［6］，例如根据2012年尿管拔管5例均因患者入院时带入，经检查后均未气囊注气造成，制定导尿管入科检查流程，接班护士抽出囊中气体，注入注射用水，注射用水可避免长期留置尿管形成结晶。
2.3加强品管圈知识培训由于ICU大多护士均未经过专业技能培训，因此，强化护士培训至关重要，全科护士参加医院组织的QCC基础知识培训，活动过程中，ICU根据科室情况，制定导管知识的培训。（1）培训计划。培训采用每月集中4次及晨会针对护理案例进行。护士长根据实际情况，制定培训计划、培训时间、考核标准、考核时间。每月初制定本月学习重点，上半月为培训时间，下半月为考核时间，采用床边实际操作和指导的形式。（2）新型导管培训。在每一种新型导管使用前，由护士长带领全体护士，详细介绍导管更新或使用的理由、作用、性能、使用时的注意事项、护理要点，每月的质量分析会进行共同讨论导管存在问题，并进行护理改进。（3）对所指定的导管评估、监督机制、关键步骤、交接班流程，每周二由护士长对护士进行专项督查1次，对发现的问题及时进行全科共享，找出原因，制定改进方法并实施。
2.4加强管道安全质量控制ICU患者均为危重症患者，非计划性拔管与患者存在的不同程度的意识障碍有密切关系。因此科内成立护士长-责任组长-管床护士三级质控网，对管道的安全管理进行严格的质量控制。护士长实行一日五查房制度，及时发现导管问题，当即现场反馈，及时纠正，必要时正确示范，对于存在的问题进行登记，不良事件上报护理部。发现问题晨会讲解及纠正，每周一按照护理安全质量标准进行督查，由圈长总结上周情况，对存在的问题，全体QCC小组成员进行讨论，分析原因并制定相应的改进措施。护士长及时总结工作经验和教训，提出需要继续改进的措施。
3结果
品管圈活动实施后，2013年1～6月非计划性拔管发生并上报5起，占全院不良事件6.56%，较2012年9~12月的19.14%有了明显下降。
4讨论
4.1有利于管道安全管理的持续改进QCC活动是科内护士自发组织应用多种管理工具，遵循PDCA程序进行持续质量改进。品管圈活动是提高护理质量管理的一种有效手段［6］。结果表明，将QCC活动应用到导管安全管理中，取得明显的效果。本科护理人员经过对非计划性拔管的原因及存在问题进行集体讨论，找出每位患者拔管的原因并进行分析，共同制定防范措施，落实责任人，进行追踪，在重点时间及环节加强防范措施，保证管道的安全应用。
4.2参与人员综合素质提高开展QCC活动提高了护理人员的综合素质。由于QCC小组是非正式组织，因此小组成员享有较高的主动权、参与权，发挥了护士的管理潜能。小组成员在小组活动中能够说出自己的想法，思考能力和创造能力提高。在活动中，通过培训，护士能够有计划有步骤地完成工作，业务能力和技能得到提高，当患者存在相关危险因素或再次出现脱管问题时，护士能够迅速作出判断并采取正确的护理措施。在进行各种导管的固定方法学习时，能够大胆提出自己的建议和想法，充分发挥积极性，培养了护士在临床护理工作中运用科学的方法主动寻找问题、解决问题的能力，使护士综合素质得到很大提高。
4.3存在问题QCC活动尚在探索阶段，活动之初护士对活动缺乏了解，由于护士严重缺编，活动时需应用护士的私人时间，因此，早期的活动均由护士长召集进行，将此项活动与科室的护理安全隐患排查结合在一起，每周每人提一条合理建议，并给予激励措施，使该项活动能够顺利进行，通过活动的持续进行，非计划性拔管率明显减少。因此QCC活动能保证护理安全质量。
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参考文献
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［2］杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件及对策［J］.中华护理杂志，2010，45（2）:130-132.
［3］汪四花，林芬，沈国霞.品质管理活动在病房用药安全质量管理中的应用［J］.中华护理杂志，2011，46（1）:60-61.
［4］许晨耘，柯雅娟，陈茹妹，等.品管圈活动在手术病理标本安全管理中的应用［J］.中国护理管理，2012，12（1）:20-22.
［5］嵇桃英.实施导管三级管理网络对预防意外拔管的作用［J］.中华医学实践杂志，2008,7（3）：203-205.
［6］刘玉琼.持续质量改进在护理质量管理中的应用［J］.华夏医学，2008,21（2）：375-376.
（收稿日期：2013-06-24）
（本文编辑刘学英）