曾雪燕
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.093
长期导管作为血管通路在临床中普遍应用于肾功能衰竭又无血管内瘘的患者，建立迅速简便的长期血管通路维持血液透析，减轻了患者痛苦，使透析顺利进行。我科收治1例维持性血液透析患者因右上肢剧烈活动后导致右颈内静脉长期导管皮下隧道口渗血，经积极处理后取得满意效果。现报道如下。
1病例介绍
患者，女，72岁，有高血压病史10余年。2010年10月9日因“胸闷、气促”入院，查血压179/92 mmHg，肌酐1273 μmol/L，血钾5.6 mmol/L，BNP 1550 pg/ml。诊断：（1）慢性肾功能衰竭，尿毒症期。（2）高血压病Ⅲ级。在股静脉临时置管下行血液透析治疗并择日行自体动静脉内瘘手术，但血管条件差，内瘘发育不良。2010年11月行右颈内静脉长期置管后继续规律血液透析治疗，每周2次，每次4 h。2011年9月11日因长期导管出现裂痕无法继续使用而拔除，并在原来长期导管处重新更换长期导管，但皮下隧道改在旧隧道右侧2～3 cm处，换管过程顺利。9月14日患者以长期导管行血液透析4 h，常规肝素抗凝，透析过程顺利，透析中及透析结束后置管口敷料干燥无渗血、渗液。9月17日透析后患者右上肢剧烈活动，置管处隧道口渗血，量少、鲜红色，无隧道口红肿、无渗液、无触痛，自行按压效果欠佳，给予明胶海绵填塞隧道口渗血部位，再用无菌纱布包扎，按压隧道位10 min后隧道口无明显渗血。9月21日继续行血液透析4 h，常规肝素抗凝，透析过程顺利，置管处无渗血。9月22日患者再度因右上肢剧烈活动出现置管处隧道口少量渗血而住院观察。遵医嘱给予止血处理，并于9月24日行无肝素血液透析。住院期间置管处隧道口无明显渗血，于9月29日出院。之后门诊规律血液透析，低分子肝素抗凝，置管处无渗血。
2护理
2.1出血部位的判断隧道部皮下或出口处的渗血多为鲜红色，与创伤及患者长期透析肝素化有关；如渗血为暗红色或黑色静脉血，量比较大时，多为穿刺中心静脉部出血，压迫部位不在隧道位而在穿刺血管的方向，必要时需拔管压迫止血［1］。根据该患者情况可以判断是皮下隧道口渗血。
2.2渗血原因分析尿毒症患者本身的凝血功能异常，肝功能异常，血液透析时肝素化及置管损伤皮下组织及血管，老年患者皮下组织疏松等是尿毒症患者置管发生隧道口渗血的常见原因。该患者因右上肢剧烈活动而出现导管皮下隧道口渗血就是其中原因之一。
2.3合理使用抗凝剂有文献报道，肝素抗凝后APTT延长超过基础值40%时易发生出血［2］，低分子肝素从普通肝素衍变而来，其半衰期比普通肝素长2~4倍，不依赖体重确定剂量，对APTT影响小。因此对有出血倾向患者在行血液透析治疗时最好选用低分子肝素抗凝， 并准确掌握剂量， 必要时行无肝素化治疗。
2.4止血处理韦锋等［2］认为应该正确分析患者置管口出血的原因，并采取相应的处理措施是处理止血的最有效方法，诊断该患者为导管皮下隧道口渗血，常规消毒导管口及周围皮肤后，在严格无菌操作下取出明胶海绵，用无菌生理盐水浸湿并挤干填塞隧道口，再用无菌纱块包扎，局部按压10 min，效果好。
2.5健康指导做好患者及家属留置导管的健康宣教，向患者及家属解释换管的原因，解除思想顾虑， 取得配合。长期导管置入术后，隧道口处可能出现少许渗血，应加强局部观察及伤口换药并妥善固定导管，嘱患者避免剧烈活动，家属协助患者共同保护导管，减少并发症。
2.6控制高血压嘱患者遵医嘱按时按量口服降压药，做好居家血压监测和记录，发现异常及时报告医师，医师根据患者病情调整降压药，有效地控制患者血压在理想状态。
3讨论
血管通路是维持性血液透析患者的生命线，中心静脉留置涤纶套导管作为长期血管通路的患者人数不断增长，为血管条件差的患者维持性血液透析治疗带来了便利，资料显示［3］，有23%的患者选择这种血管通路进行维持性血液透析，但也有一定的并发症，渗血即是其中之一， 不仅影响透析的充分性及导管的使用寿命， 还可诱发感染、贫血，甚至休克［4］。
血液透析长期导管的置管口出现反复渗血，在准确判断出血部位与出血原因的同时，采取有效的止血措施，并注意抗凝剂的使用，强调做好健康指导，患者、家属和医务人员共同做好导管的维护，可减少并发症，延长导管使用寿命。
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参考文献
［1］张辉.中心静脉长期导管留置术围手术期护理［J］.中国疗养医学，2012，21（11）：1024-1025.
［2］韦锋，石晓峰，梁灼源，等.中心静脉留置血液透析导管穿刺口渗血的原因分析及对策［J］.右江医学，2006，34（3）：273-274.
［3］Ethier J，Mendel ssohn DC，E lder S J，et al.Vas cular access us eand out comes：aninternational perspective from the dialys is out comes and practice patterns study［J］.Nephrol Dial Transpl ant，2008，23：3219-3226.
［4］Luo Guang-hui，LI Wen-jian，Zhong Shi-zhen，et al.Modif-ication of the right subclavian vein catheterization and its anatomic basis and techniques［J］.Chin Med J，2005，118（8）：645- 653.
（收稿日期：2013-10-19）
（本文编辑 刘学英）