赵艳艳
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.092
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在我国，引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒感染（主要是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质。亚急性肝衰竭为肝衰竭临床诊断中的一种，其起病较急，既往无基础肝病史，病情在2~26周以内，出现极度疲乏，有严重的消化道症状，如恶心、食欲减退，频繁呕吐，腹胀等中毒症状，黄疸进行性加深，胆红素每天上升≥17.1 μmol/L或大于正常值10倍肝功能严重损害，血清ALT升高或胆酶分离、白/球蛋白倒置，丙种球蛋白升高，明显腹胀或腹水，肝性脑病Ⅱ度以上，有明显出血倾向，凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度＜40%，预后较差，病死率高达50%以上［1］；其中应用肝损药物除导致肝衰竭外，还可引起药疹症状，剥脱性皮炎型药疹是药疹中最严重的一种，表现为全身皮肤弥漫性红斑，肿胀脱屑，以面部、手足为重，在皮肤皱褶及黏膜处均可出现水疱、糜烂、渗液及结痂，痒及灼热痛感，继而全身皮肤坏死，发生广泛性叶片状脱屑，手足可呈套状剥脱，头发与甲亦可脱落，躯干部呈落叶状脱屑。重者可伴发支气管肺炎，中毒性肝炎，肾炎，皮肤感染，甚至败血症。临床上多由于磺胺、青霉素、链霉素、安眠药类，中草药及解热镇痛药过敏所致，若处理不当，伴发水、电解质紊乱、继发感染时也可危及生命，2013年5月23日，我科转入1例亚急性重型肝炎并剥脱性皮炎型药疹的重症患者，此病例少见，治疗和护理复杂，经过各种积极治疗和精心护理，患者转危为安，现将护理方法报道如下。
1病例介绍
患者，男，29岁，40 d前出现感冒症状，服用清开灵及银黄颗粒，服用两次后出现发热，食欲下降，感全身乏力，小便发黄，全身出现淡红色皮疹，当地拟“药物过敏”治疗，效果差，持续发热，全身大片蜕皮，脱屑，局部皮肤糜烂，食欲极差，全身极度乏力，小便颜色进行性加深，治疗1个月后效果差，食欲无好转，小便仍黄，2013年5月23日转至我院治疗，入院时T 39.8 ℃，P 96次/min，R 20次/min，BP 110/65 mmHg。神志清楚，精神萎靡，肝病面容，面色晦暗，皮肤巩膜重度黄染，全身皮肤大面积蜕皮脱屑，口唇、腋窝、骶尾及会阴部可见皮肤溃烂，会阴部有黄色渗出物，阴囊水肿糜烂。两肺闻及少许干湿啰音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝区扣痛阳性。肾区无扣痛 ，移动性浊音可疑，四肢活动自如，无关节肿痛，双下肢不肿，扑翼样震颤阴性，实验室检查血常规：白细胞5.46×109/L，RBC 1.53×109/L，HB 55 g/L。肝功能：ALT 77 U/L，AST 71 U/L，TBIL 341.6 μmol/L，DBIL 246.3 μmol/L。B超：肝区光点密集，胆囊水肿，脾大，腹腔积液。胸部CT：双侧胸腔积液伴两下肺部分膨胀不全。诊断：药物肝，亚急性肝衰竭。经过4次人工肝支持治疗，应用保肝、退黄、抗感染、利尿及支持治疗药物，补充白蛋白、红细胞悬液、血小板，纠正低蛋白血症及贫血，多阶段的皮肤护理，两个月后患者肝功恢复正常，皮肤情况正常，肢体功能恢复好，患者痊愈出院。
2护理
2.1人工肝治疗的护理
2.1.1人工肝术前护理做好心理护理，讲解治疗目的、方法及注意事项，取得合作。治疗前进食高质量早餐，避免术中低血压、低血糖的发生，鼓励患者练习床上大小便，以防止术中及术后不适应。治疗前少饮水，避免利尿剂使用，以免影响治疗。监测患者生命体征变化，如有异常，需纠正后才可进行治疗，术前皮肤护理，更换无菌床单。
2.1.2人工肝术后护理
2.1.2.1病情观察治疗结束后，人工肝治疗室护士与病区护士认真交接，重点交接患者生命体征是否平稳，治疗过程是否顺利，穿刺部位有无出现和血肿，监测生命体征，做好口腔、皮肤护理，防止继发感染，观察患者有无不良反应、水钠潴留、水肿、呃逆、皮疹、出血、继发感染等。如果患者出现了这些不良反应，应及时进行处理。其次，应观察治疗效果，如观察患者食欲是否好转、体力是否得到提高、肝功能是否改善。
2.1.2.2血管通路的护理治疗后指导患者卧床休息，翻身时注意保护插管部位，插管侧肢体避免用力，以免导管脱位或脱落，注意观察导管局部有无红肿、渗出、缝线有无脱落、脱出。保持插管局部皮肤清洁、干燥、严格消毒，敷料每周更换2~3次，局部渗血、敷料被污染或脱落时及时更换，减少导管腔内污染，治疗结束拔管时用消毒棉签消毒穿刺处及皮肤周围。拔管后要立即压迫穿刺部位30 min以上，再以明胶海绵、纱布及宽胶带压迫后加压固定，沙袋压迫穿刺部位，每隔30~60 min放松胶布1次。密切观察穿刺部位有无肿胀、出血、疼痛以及肢端有无麻木发绀现象。如有应检查胶布是否固定过紧。股静脉穿刺患者在6~8 h内穿刺侧肢体不宜屈曲、用力。
2.2避免医院感染患者置单间，医护人员进入病房戴手套、穿隔离衣。限制探视人员数量及探视时间，减少医院感染机率。病房拖把扫帚专用，每天多次用含氯消毒剂擦拭病房用物及地面，做好消毒隔离，病室每天空气循环消毒机消毒，病室内温度保持在20 ℃左右。室内定时开窗通风，每次 30~60 min，每天2次［4］。保持床褥清洁、平整，使用高温消毒灭菌的棉质中单，有污染及时更换。被子用支架支起，防止与糜烂的皮肤创面发生粘连，同时协助患者经常翻身。
2.3皮肤黏膜护理主要采取暴露疗法［3］，每次清洗消毒完皮肤后均要保持创面干燥并暴露，选择不易致敏的皮肤消毒液和药物，尽量不用碘伏消毒而选用洗必泰。口腔每日睡前和三餐前后洗必泰含漱，口周血痂生理盐水湿润软化后洗必泰消毒，后背、腋窝及会阴糜烂面用生理盐水清洗，然后用洗必泰消毒液消毒，氧气吹干暴露，后背及骶尾皮肤破损面消毒后涂抹氧化锌糊剂收敛创面，会阴部及阴茎部位创面用藻酸钙敷料覆盖吸收渗液，避免粘连，每日2~3次。坏死上皮及时清除，无菌剪刀剪去翘起上皮，及时清理脱落的痂皮及脱屑，保持床单干燥、整洁柔软，每天更换无菌中单2~3次，污染时随时更换。患者皮肤破损部位多，翻身困难，除了协助患者翻身外，还要保持破损部位的干燥。侧卧时暴露肩胛及背部破损和骶尾处，此时阴囊糜烂处暴露困难，渗液多易粘连，使用藻酸钙敷贴覆盖，既透气又能吸收渗液，平卧时，两上肢外展伸开，暴露腋窝。患者破损部位多，身体耐受力差，每次翻身间隔时间10 min，不可太久，翻身动作轻柔。修平患者指甲，避免抓破皮肤，皮肤护理时动作轻柔，避免加重破损。建立静脉留置［3］，避免多次穿刺和固定加重破损，减轻患者痛苦。股静脉穿刺置管处用无菌纱布覆盖，无菌纱布包扎，减少胶布固定损伤皮肤。
2.4营养支持饮食上可由流质、软食、普食逐渐过度，多进高热量、高蛋白质、高维生素饮食，进食不宜太烫以减少黏膜损伤出血。张口困难时先食用牛奶、米汤、蛋花汤、嫩豆腐等流质素食，口腔愈合后嘱患者尽量多经口进食。遵医嘱静脉补充白蛋白、红细胞、血小板、脂肪乳、电解质及能量。
2.5心理护理患者药疹病变累及全身，容貌难看且影响生活，破溃处渗液，或有大量鳞屑产生，常被其他非医护人员误认为是一种传染性皮肤病，不但造成患者生活不便，并且在心理上产生很大打击。因此，护理人员要做好患者的心理指导，解释药疹是可以治愈的，没有传染性，消除顾虑，积极配合治疗，做到解释在前，操作在后，让患者感受到关心与重视，保持乐观情绪。鼓励患者积极表达内心感受，并给予支持、鼓励。安慰患者并告知外形的改变是由药物及皮损引起的是暂时的，病愈后体形可恢复正常。对有感染的皮损，加强皮肤护理和换药，消除异味，护理时用隔帘遮挡。
2.6疼痛护理皮肤护理时动作轻柔，尊重并接受患者对疼痛的反应，向患者解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻患者焦虑、恐惧等负性情绪，提高痛阈。（1）疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。（2）取舒适的体位。（3）轻轻按摩疼痛局部，用力适度。（4）保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。（5）转移注意力，可通过看电视、听音乐、与家人交谈等方法分散患者对疼痛的注意力，以减轻疼痛。
2.7用药护理遵医嘱使用保肝、退黄、降酶药物，定时监测血生化指标。使用激素治疗时注意观察不良反应，由于糖皮质激素能降低机体防御能力，且无抗菌作用，故长期应用可诱发感染或使体内潜在病灶扩散，如病毒、霉菌、结核病灶扩散恶化。加强用药后观察，及时发现诱发或加重感染的迹象，此外停药后还可出现一些原来疾病没有的停药症状，如肌痛、肌强直关节病、疲乏无力、情绪消沉、发热等。注意患者停药后反跳现象与停药症状的观察。
2.8功能锻炼患者破损皮肤结痂后，肝功能改善，血小板增加，贫血改善，足部痂皮脱落后可鼓励患者逐步活动，先从半卧过渡到床边坐起，再到床边站立，最后床边活动，肢体活动能力增强后可下床病室内活动，穿软底鞋子，避免足部新生处较薄的皮肤破损。
3健康指导
遵医嘱用药，杜绝滥用药物，避免使用易致敏药及结构类似的药物，使用易致肝肾损害的药物时应注意监测肝肾功能。注意观察药疹的早期症状，尽早诊断，立即停用可疑致敏药物。注意处方中药物的组成成分，了解其中可能易致敏成分，特别是感冒药，解热止痛药及中、西药复合制剂。 已出现药疹者，明确自己曾经致敏药物，写入病历，每次用药前提醒医师，以避免再用同类和结构类似药物。选用易消化的高蛋白、高维生素半流质食物，如鸡蛋、瘦猪肉、新鲜蔬菜、水果。注意锻炼身体，增加机体免疫力。穿棉质柔软的内衣，保持床铺的清洁、平整、干燥。
总之，剥脱性皮炎型药疹是药疹中最严重的一种，病死率高，护理时预防和处理皮肤黏膜和口腔感染是关键，严密细致的观察是重点，有效的心理护理是战胜疾病的保证［5］。护理人员要有责任心、耐心、爱心，鼓励患者积极配合，在患者面前不能表现恐惧的情感，以免影响患者情绪。根据患者病情实施各项正确的护理措施，皮肤护理时严格执行无菌技术原则和消毒技术规范，保证护理质量。
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参考文献
［1］中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南2012版［J］.中华临床感染病杂志，2012，5（6）：321-327.
［2］张红梅，冉华，袁丽利.20例人工肝血浆置换治疗的护理［J］.家庭护理，2007，5（10B）：42-43.
［3］华静，王霞，艾华，等.剥脱性皮炎的护理与临床观察［J］.中国美容医学，2012，21（7下）：329-330.
［4］李琳琳.2例全身剥脱性皮炎的护理体会［J］.临床护理，2010，23（2）：176-177.
［5］邢素琴.一例重型肝炎合并剥脱性皮炎患者的护理［J］.内蒙古中医药，2008，2：71-72.
（收稿日期：2013-09-12）
（本文编辑 崔兰英）