作者单位：100853北京市中国人民解放军总医院麻醉手术中心
袁美宁：女，本科，护师
袁美宁边亚欣龚珊
摘要目的：探索内镜下颈侧入路喉外单侧杓状软骨次全切除术治疗双侧外展性声带麻痹的手术配合方法。方法：我院2009年1月~2013年6月内镜下颈侧入路喉外单侧杓状软骨次全切除术患者10例的手术配合过程并总结配合方法。结果：10例患者均手术顺利。结论：科学合理的手术配合可以保证手术的顺利进行。
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关键词 声带外移，单侧杓状软骨次全切除；手术配合
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.043
Cooperation inoperate of hoses unilateral arytenoid subtotal resection uncterwent endoscopic lateral neck approach
YUAN Mei-ning,BIAN Ya-xin,GONG Shan
（Chinese People′s Liberation Army General Hospital,Beijing100853）
AbstractObjective:To explore the endoscopic lateral neck the approach extralaryngeal unilateral arytenoid times full resection surgery with the treatment of bilateral lateral malleable vocal cord paralysis method.
Methods:Retrospective analysis of such operations with process and concluding with the method of 10 patients.
Results:10 patients′s operation were all success.
Conclusion:The scientific and reasonable operative cooperation to ensure the the complex bilateral lateral malleable vocal cord paralysis smooth operation.
Key wordsVocal relocation;Unilateral arytenoid subtotal resection;Operation cooperation
内镜下颈侧入路喉外单侧杓状软骨次全切除术治疗双侧外展性声带麻痹这类手术为非一类双切口手术,为了更加合理进行术中配合,保证手术安全进行,预防切口感染,现将手术室准备及手术配合方法报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2009年1月~2013年6月我院实施内镜下颈侧入路喉外单侧杓状软骨次全切除术治疗双侧外展性声带麻痹手术患者10例,男6例，女3例。年龄18~80岁。其中由于喉部手术引起的双侧声带麻痹的4例,不明原因引起的6例。手术适应症：由颈、胸部肿瘤或者颈、胸手术引起的声带麻痹, 脑血管意外、颅脑外伤，高血压心脏病及左心室肥大及不明原因引起的声带麻痹［1，2］。
1.2手术方法对10例双侧声带外展麻痹的患者实施单侧杓状软骨次全切除术,以圆针带4号丝线从术侧杓状软骨声带突的黏膜下穿过绕过甲状软骨下角，复位环甲关节；同时连接电视内镜监视系统，通过纤维喉镜检查患者声门的情况。
2手术配合
2.1术前准备
2.1.1用物准备给患者取平卧位，固定患者于手术台上，准备静脉通路，给患者保暖，同时备好固定气管导管的3 M手术贴膜和眼膏。
2.1.2手术间准备手术相关设备准备，如调试单、双极电刀，电视内镜一体机，小托盘（可以顺利升降并且固定牢靠）。手术所需器械准备，口内入路的细长喉镜及灯芯，全喉切除器械（颈侧切开暴露一侧甲状软骨板），神经肌腱器械（眼科剪和结膜镊游离杓状软骨）。
2.2麻醉配合及巡回护士配合经口内气管插管，胶布将气管导管固定在颈外切口对侧口角，不放置牙垫，3 M手术贴膜适中贴于胶布处，以防消毒液将胶布浸湿失去黏性丧失固定功能。固定好气管插管后，协助麻醉医师将患者头偏向一侧，头下垫橡胶果冻头圈，防止患者耳部受压。完成体位摆放后，保护患者眼睛，使患者眼睛完全闭合，眼睛上方垫脱脂棉材质的纱布大小适中，3 M手术贴膜固定，防止术中损伤及消毒液浸入眼睛。用大棉球塞于术侧外耳道，防止消毒液流入外耳道造成耳膜损伤。将小托盘放于术野对侧与患者的面部平齐，垂直高度应充分，严禁压迫麻醉插管，严禁接触到患者面部。
2.3手术经过及器械护士配合取颈侧切口，上自舌骨大角水平下至环状软骨下缘，沿一侧胸锁乳突肌前缘纵行切开皮肤，纱布拭血，电刀止血，以电刀切开皮下组织暴露颈阔肌，以小弯钳钝性分离颈阔肌并向前达肩胛舌骨肌,用单钩牵开肩胛舌骨肌，以小弯钳钝性分离颈阔肌达胸锁乳突肌及颈动脉鞘，使用单钩牵开胸锁乳突肌及颈动脉鞘，注意拉钩力量不可过大，分离过程中可以使用单极电刀或双极电凝器止血，此时用大号的乳突牵开器代替两个单钩来牵开肩胛舌骨肌及胸锁乳突肌，充分暴露一侧甲状软骨板 ；沿甲状软骨后缘，用组织剪切断咽缩肌，使用三抓钩牵开甲状软骨板，暴露环甲关节；而后使用眼科剪及结膜镊剪开关节囊，使用鼻中隔剥离子分离甲状软骨与环状软骨，切断环杓侧肌和环杓后肌，使用眼科剪结膜镊游离杓状软骨，自声带突稍后处切除部分杓状软骨，保留声带突；以圆针带4 号丝线从术侧杓状软骨声带突的黏膜下穿过(注意：缝线不可穿透喉黏膜)，将此线绕过甲状软骨下角，复位环甲关节；此时连接电视内镜监视系统，器械护士用无菌显微镜套将光源线套好并连接无菌灯芯，术者将无菌细长喉镜经口放入暴露声门，将连接好光源的灯芯放置喉镜内，此时术者缓缓用力拉紧缝线，并于喉镜下直接观察声门扩张程度，至声门裂达5 mm左右时打结固定，因口腔内部属于二类切口因此术者打结固定时器械护士应协助主刀更换手套，同时在面部及托盘上加铺两层中单，以3-0可吸收线逐层缝合肌肉层及皮下组织层，以4-0pol线皮内缝合皮肤切口。
2.4注意事项此类手术涉及到两个切口，因此器械护士应特别注意台上医师一旦触及口腔后再进行颈部操作时均应更换手套，预防切口感染。巡回护士监督手术部位消毒时患者眼部及耳部保护是否完善，术中移动托盘位置时应密切注意麻醉插管及患者皮肤的安全，术后患者清醒过程中如患者有何不适无法沟通时给予患者笔纸以尽量满足患者需求，解除患者痛苦。
3结果
患者清醒后均带管安全返回病室,术中眼睛未出现异常情况,患者自觉耳部无不适症状,颈部切口无感染愈合良好。
4讨论
有文献报道，支撑喉镜下CO2激光行杓状软骨部分切除可减少术中出血，防止术后肉芽组织增生，并获得良好效果［3］。但其操作视野受到一定限制，尤其是老年心肺功能不全的患者，手术风险大，同时激光也容易造成手术野周围黏膜和黏膜下组织的损伤，从而可导致术后声门再狭窄。内镜下颈侧入路喉外单侧杓状软骨次全切除术显示如下优越性：操作方法科学，适应症广，对年老心肺功能不全者仍可进行手术，视野清晰、操作准确。由于内镜下可以非常清晰地显示喉腔的各部位，术者可以准确地将丝线穿过声带突而不损伤喉内黏膜和声带，并可使声门裂扩大至满意范围(一般扩大至5~6 mm)［4］。术中出血少，组织损伤轻，术后恢复快，拔管时间短。由于整个手术过程中不损伤喉腔黏膜，术后喉黏膜组织水肿等反应轻。本组术后顺利拔管时间为8~15 d，平均11.3 d，无误吸和返呛现象。本组10例患者均行一次单侧杓状软骨次全切除术，由于手术保留了杓状软骨声带突和完整的杓会厌襞，在解除呼吸困难的同时有效地防止了误吸和发声质量的下降，使所有患者都能恢复良好的通气功能和保留较好的发声质量，这与术者在内镜直视下操作，避免了常规喉外操作的盲目性和不损伤喉黏膜，以及术中能确保声门扩大程度达满意范围有关。术后不需置入扩张子，避免了术后呼吸道感染。患者术后6个月声门裂的大小、发声质量及自我通气感觉状况良好，说明本方法的疗效在术后6个月已经趋于稳定。
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参考文献
［1］刘玉琴.中老年人单侧声带麻痹临床病因分析［J］.成都医学院学报，2012，7（3）：207.
［2］侯丽，邵辉，高建中.喉癌102例临床分析［J］.宁夏医学杂志,2010,32（1）:51-52.
［3］魏欣，牟忠林，符微，等.喉外颈路声带外移固定术治疗外展性声带麻痹效果分析［J］.临床耳鼻喉头颈外科杂志，2009，23（18）：857-858.
［4］秦永,肖水芳,王全桂,等.CO2激光单侧杓状软骨次全切除术治疗双侧外展性声带麻痹［J］.中华耳鼻咽喉科杂志,2003,38(4):292-294.
（收稿日期：2013-09-04）
（本文编辑刘学英）